Sieńko Agnieszka, Zakładanie dokumentacji medycznej w ambulatorium (AOS)

Zakładanie dokumentacji medycznej w ambulatorium (AOS)

Procedura opisuje kolejne czynności tworzenia (zakładania) indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej pacjenta korzystającego z usług ambulatorium (poradni).

Wpisanie danych i faktu zgłoszenia się pacjenta celem uzyskania świadczenia w poradni do dokumentacji zbiorczej i ewentualne oznaczenie charakteru świadczenia (bez skierowania; ze skierowaniem: pilne; nagłe):

1) w przypadku kontraktu z NFZ wpisanie na listę oczekujących (o ile istnieje potrzeba - art. 20 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1793) - dalej u.ś.o.z. lub wpisanie do księgi przyjęć (§ 39 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9.11.2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania; Dz.U. poz. 2069) - dalej r.s.d.m. i ewentualne oznaczenie charakteru świadczenia: ze skierowaniem, pilne, nagłe (jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą działa na podstawie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, a świadczenie nie może być udzielone w dniu zgłoszenia się pacjenta należy wpisać go na listę oczekujących według kryteriów opisanych w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26.09.2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej; Dz. U. Nr 200, poz. 1661). Z powinnością z art. 20 u.ś.o.z. koreluje obowiązek z § 39 pkt 3 r.s.d.m. Obowiązek prowadzenia księgi głównej, która pełni także funkcję listy oczekujących, jest wyłącznym obowiązkiem podmiotów niezwiązanych kontraktem na udzielanie świadczeń zdrowotnych z NFZ;

2) w przypadku podmiotu niezwiązanego kontraktem z NFZ ustalenie terminu wizyty lub wpisanie do księgi przyjęć z § 39 pkt 3 r.s.d.m.

Przygotowanie dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (historii choroby) (część szara):

[Część szara podmiotu to szeroko rozumiana administracja. Zazwyczaj zakładaniem (w rozumieniu czynności techniczno-administracyjnej) przechowywaniem, archiwizowaniem i udostępnieniem dokumentacji zajmują się pracownicy rejestracji, archiwum, działów statystyki medycznej (każdy w ramach swego upoważnienia i kompetencji). Ważnym jest by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres, w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji). Podstawą prawną jest art. 37 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: 2016.922 )]:

1) zebranie od pacjenta danych oznaczających pacjenta, pozwalających na ustalenie jego tożsamości (art. 25 ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta; tekst jedn.: 2016.186 ) - dalej u.p.p.:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody - nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania.

Uwaga: należy zwrócić uwagę na fakt, że przepis wymaga wskazania adresu zamieszkania, nie zaś adresu zameldowania. Nie jest to tym samym adres wskazany w oficjalnych dokumentach tożsamości (np. dowód osobisty). Przepis skłania się ku stanowi faktycznemu, nie zaś prawnemu.