Paszkowski Artur, Wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego (objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń)

Wydawanie indywidualnych decyzji w sprawach ubezpieczenia zdrowotnego (objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym i ustalenie prawa do świadczeń)

Procedura opisuje sposób postępowania organów Narodowego Funduszu Zdrowia (dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia) w indywidualnych sprawach dotyczących objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń, rozstrzyganych w drodze wydania decyzji administracyjnej.

Wniosek o rozpatrzenie indywidualnej sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zgłasza ubezpieczony. W przedmiocie objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym wniosek może zgłosić w szczególności Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego lub członek rodziny ubezpieczonego (art. 109 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. W przypadku gdy wnioskodawcą jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych albo Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, do wniosku wnioskodawca dołącza kopie posiadanych dokumentów i informacje uzasadniające treść żądania.

Niezależnie jednak od wykładni językowej przywołanych przepisów przyjąć należy, iż wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym czy też o ustalenie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, może zgłosić nie tylko osoba ubezpieczona. Przyjęcie odmiennej interpretacji prowadziłoby bowiem do absurdalnego wniosku o niemożliwości złożenia wniosku o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym przez osobę niebędącą ubezpieczonym.

WAŻNE: wniosek o rozpatrzenie indywidualnej sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego może obejmować swoim zakresem zdarzenia przyszłe, następujące po dniu złożenia wniosku, jak i zdarzenia przeszłe, mające miejsce przez złożeniem wniosku.

Jako że indywidualne sprawy z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego należą do kategorii spraw administracyjnych, organ prowadzący postępowanie, czyli dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia zobowiązany jest do zachowania wszelkich zasad procedury administracyjnej. W szczególności organ prowadzący postępowanie w sprawie wszczętej z odwołania wniesionego przez świadczeniodawcę winien zawiadomić strony o wszczęciu postępowania administracyjnego oraz zapewnić stronom czynny udział w każdym stadium postępowania, a przed wydaniem decyzji umożliwić im wypowiedzenie się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań (art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego; tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 267, z późn. zm.) - dalej k.p.a.