Procedury
Status: Nieaktualna
Wersja od: 1 stycznia 2015 r. do: 31 grudnia 2015 r.
Autor:

Ustalanie warunków finansowych na kolejny okres rozliczeniowy

Ustalanie warunków finansowych na kolejny okres rozliczeniowy

Ustalanie warunków finansowych na kolejny okres rozliczeniowy

Procedura opisuje tryb ustalania przez Narodowy Fundusz Zdrowia i świadczeniodawcę kwoty zobowiązania na kolejny okres rozliczeniowy, w przypadku gdy umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej została zawarta na okres dłuższy niż rok.

Krok: określenie kwoty zobowiązania w umowie

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa w szczególności kwotę zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy (art. 136 pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2008 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. Kwota zobowiązania to kwota maksymalnego zobowiązania przyjęta na dany okres rozliczeniowy.

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może być zawarta na czas nieoznaczony (WYJĄTEK: nie dotyczy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej z wyjątkiem nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej), zaś zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na czas dłuższy niż 5 lat, a umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej na okres dłuższy niż 10 lat, wymaga zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (art. 156 ust. 1 u.ś.o.z.).

W konsekwencji powyższych ustaleń przyjąć należy założenie, zgodnie z treścią którego kwota zobowiązania określona w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie obejmuje całego okresu obowiązywania umowy.

Krok: propozycja OW NFZ w zakresie kwoty zobowiązania na kolejny okres rozliczeniowy

W przypadku gdy umowa zostaje zawarta na okres dłuższy niż rok, kwota zobowiązania określona w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla poszczególnych zakresów świadczeń na następne okresy rozliczeniowe ustalana jest corocznie, w terminie do dnia 30 listopada, o ile strony nie postanowią inaczej (§ 32 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; Dz. U. Nr 81, poz. 484) - dalej r.o.w.u.

Uwzględniając powyższe oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawia świadczeniodawcom, w terminie umożliwiającym osiągnięcie do dnia 30 listopada porozumienia, ofertę w zakresie maksymalnej kwoty zobowiązania na następny okres rozliczeniowy. Propozycja oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uwzględnia w szczególności poziom realizacji świadczeń w roku poprzedzającym rok, dla którego dokonuje się ustaleń, potrzeby w zakresie dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, nade zaś wszystko założenia planu finansowego wynikające z wysokości przychodów Narodowego Funduszu Zdrowia z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne.

Krok: osiągnięcie porozumienia w zakresie kwoty zobowiązania na kolejny okres rozliczeniowy - aneksowanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Ustalenie kwoty zobowiązania określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla poszczególnych zakresów świadczeń na następny okres rozliczeniowy następuje w drodze zmiany umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (§ 32 ust. 2 załącznika r.o.w.u.).

Krok: nieustalenie kwoty na kolejny okres rozliczeniowy

W przypadku nieustalenia kwoty zobowiązania określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla poszczególnych zakresów świadczeń na następny okres rozliczeniowy, w terminie do dnia 30 listopada (lub w innym, jeśli strony tak przyjęły), zawarta pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ulega rozwiązaniu z ostatnim dniem lutego następnego roku (§ 32 ust. 3 załącznika r.o.w.u.).

W przypadku nieustalenia kwoty zobowiązania na kolejny okres rozliczeniowy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia dokonuje płatności za świadczenia udzielone w okresie styczeń-luty następnego roku, na zasadach obowiązujących w ostatnim miesiącu okresu obowiązywania umowy, w poprzednim okresie rozliczeniowym (§ 32 ust. 4 załącznika r.o.w.u.).

UWAGA: w przypadku gdy okres rozliczeniowy kończy się przed upływem roku kalendarzowego, procedurę stosuje się odpowiednio. W takim przypadku termin ustalenia kwoty zobowiązania następuje miesiąc przed zakończeniem okresu rozliczeniowego. W przypadku nieustalenia kwoty zobowiązania albo warunków finansowania umowa ulega rozwiązaniu po upływie kolejnych dwóch miesięcy.