Procedury
Status: Aktualna
Wersja od: 11 maja 2017 r.
Autor:

Udostępnianie dokumentacji medycznej organowi rentowemu

Udostępnianie dokumentacji medycznej organowi rentowemu

Udostępnianie dokumentacji medycznej organowi rentowemu

Procedura opisuje zasady udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta organowi rentowemu.

Krok: wszczęcie postępowania rentowego

Postępowanie o ustalenie prawa do renty wszczyna się w zasadzie na wniosek zainteresowanego (pacjenta).

Krok: wniosek organu rentowego o udostępnienie dokumentacji medycznej

Z mocy przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 186,) - dalej u.p.p., organ rentowy jest uprawniony do wystąpienia bez zgody pacjenta do podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych o udostępnienie dokumentacji medycznej, ale wyłącznie w związku z prowadzonym postępowaniem.

Krok: odebranie wniosku o wydanie dokumentacji medycznej

Odebranie wniosku następuje w kancelarii, sekretariacie lub innej jednostce organizacyjnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą upoważnionej do prowadzenia korespondencji. W momencie przyjęcia wniosek winien zostać opatrzony datą przyjęcia, np. poprzez odciśnięcie pieczęci zwanej potocznie prezentatą (obejmuje ona nazwę adresata i datę wpływu). Wniosek winien zostać także opatrzony numerem i odnotowany w księdze korespondencyjnej.

Krok: wstępna dekretacja

W tym etapie winna być dokonana wstępna dekretacja wniosku przez kierownika podmiotu (adresata wniosku). W ramach tego etapu następuje przekazanie wniosku do części szarej. Część szara podmiotu to szeroko rozumiana administracja. Zazwyczaj zakładaniem (w rozumieniu czynności techniczno-administracyjnej) przechowywaniem, archiwizowaniem i udostępnieniem dokumentacji zajmują się pracownicy rejestracji, archiwum, działów statystyki medycznej (każdy w ramach swego upoważnienia i kompetencji). Ważnym jest by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres, w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji). Podstawą prawną jest art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) - dalej u.o.d.o.

Bardzo ważne z punktu widzenia ograniczenia zawartego w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz reżimów ochrony danych osobowych jest to, aby wniosek wskazywał, że udostępnienie dokumentacji jest związane z prowadzeniem postępowania w sprawie ustalenia uprawnień rentowych pacjenta. W praktyce wystarczające jest wskazanie, że toczy się postępowanie rentowe, wskazanie sygnatury tego postępowania. Decyzja o udostępnieniu dokumentacji nie może wykraczać poza granice wniosku. Oznacza to, że decyzja o udostępnieniu dokumentacji MUSI być zgodna z treścią wniosku. Jeżeli wnioskodawca wnosi o udostępnienie karty informacyjnej na wydaniu takiej karty należy poprzestać.

Krok: ocena formalna wniosku

Na tym etapie konieczna jest ocena formalna wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta. Oceny dokonuje upoważniony pracownik części szarej, czasem w porozumieniu z obsługą prawną podmiotu. Ocena ta powinna polegać na określeniu tożsamości pacjenta, wskazaniu, że udostępnienie dokumentacji pozostaje w związku z postępowaniem rentowym. Prawo powszechne nie precyzuje zawartości wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Niemniej na podstawie pozostałych regulacji prawnych można określić minimalną zawartość wniosku, która pozwoli na udostępnienie dokumentów tego pacjenta, którego wniosek dotyczy, uprawnionemu podmiotowi i w zgodnym z wnioskiem zakresie. Zasadnym jest także ustalenie czy wniosek określa formę udostępnienia.

Krok: wniosek o uzupełnienie wniosku o udostępnienie dokumentacji

Wniosek uprawnionego organu winien określać, poza wymaganiami formalnymi ustaw, także formę udostępnienia wniosku. Określenie formy ma znaczenie chociażby ze względu na różną wysokość opłaty.

Krok: dekretacja i ostateczna decyzja kierownika

W tym etapie następuje ostateczna dekretacja wniosku. Dekretacja obejmuje decyzję kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą (lub właściciela praktyki zawodowej) o udostępnieniu bądź odmowie udostępnienia dokumentacji. W praktyce realizacja etapu polega na przygotowaniu przez pracownika części szarej pisma obejmującego decyzję podmiotu. Osoba upoważniona do reprezentacji podmiotu (kierownik, osoba upoważniona przez zarząd spółki, właściciel praktyki zawodowej) poprzez złożenie podpisu podejmuje decyzję o udostępnieniu dokumentacji.

Krok: odmowa wydania dokumentacji

Odmowa wydania dokumentacji medycznej jest decyzją merytoryczną kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Odmowa wymaga uzasadnienia. W praktyce realizacja etapu polega na przygotowaniu przez pracownika części szarej pisma obejmującego decyzję podmiotu wraz z uzasadnieniem decyzji. Osoba upoważniona do reprezentacji podmiotu (kierownik, osoba upoważniona przez zarząd spółki, właściciel praktyki zawodowej) poprzez złożenie podpisu podejmuje decyzję o odmowie udostępnienia dokumentacji.

Krok: wydanie dokumentacji lub przekazanie decyzji o odmowie wydania dokumentacji

Udostępnienie dokumentacji medycznej w formie zgodnej z wnioskiem. Artykuł 27 u.p.p. przewiduje różne formy udostępnienia.

Udostępnienie dokumentacji medycznej może nastąpić w formie:

– wglądu w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;

– wydania odpisu;

– wydania kopii;

– wydania wyciągu;

– wydania oryginału, z ograniczeniem żądania w tym zakresie do organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta.

Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:

– przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

– dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

– przekazanie papierowych wydruków - na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.

Uwaga: przy udostępnianiu oryginału dokumentacji medycznej najpierw sporządza się kopię, a następnie przyjmuje od wnioskodawcy „zastawnik” (zobowiązanie do zwrotu), w przypadku niezwrócenia - powództwo o wydanie na podstawie art. 222 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121) - dalej k.c.

Uwaga: udostępnienie może zostać zrealizowane poprzez postawienie dokumentu do odbioru w siedzibie lub wysłane za pośrednictwem operatora pocztowego. Udostępnienie dokumentacji powinno nastąpić w terminie 30 dni od daty wpływu wniosku do podmiotu. Przepisy prawa „medycznego” nie zawierają w tym zakresie żadnego szczególnego terminu. Zasadnym jest posiłkowanie się art. 35 k.p.a. Posiłkowo można także stosować art. 33 u.o.d.o. W praktyce udostępniania organowi rentowemu przyjęte jest dostosowanie się do terminu oznaczonego przez wnioskodawcę.

Uwaga: z mocy art. 28 ust. 2 u.p.p. i powołanych tam przepisów organ rentowy nie ponosi opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej.

Krok: odnotowanie udostępnienia

Odnotowanie udostępnienia w rejestrze lub wykazie udostępnień (art. 38 u.o.d.o.).