Procedury
Status: Aktualna
Wersja od: 11 maja 2017 r.
Autor:

Udostępnianie dokumentacji medycznej innemu podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą

Udostępnianie dokumentacji medycznej innemu podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą

Udostępnianie dokumentacji medycznej innemu podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą

Procedura opisuje zasady udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta innemu podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą.

Krok: przyjęcie pacjenta

Pacjent korzystając z prawa wyboru lekarza (podmiotu wykonującego działalność leczniczą) może w zasadzie w dowolnym momencie zgłosić się do innego niż dotychczas leczącego go podmiotu. Ponadto, pacjent może trafić do podmiotu wykonującego działalność leczniczą w związku z nagłym zachorowaniem lub w ramach systemu ratownictwa medycznego. W wielu przypadkach lekarz prowadzący leczenie, udzielający pomocy w trybie nagłym, stawiający aktualną diagnozę lub przejmujący leczenie po zakończeniu przez pacjenta leczenia szpitalnego, sanatoryjnego, ambulatoryjnego itd. jest zainteresowany zapoznaniem się z przebiegiem dotychczasowego leczenia nawet w obszarze innych schorzeń. W takich wypadkach źródłem pierwszej informacji bywają karty informacyjne z leczenia szpitalnego lub z wynikami badań EKG (tylko te wyniki, mimo braku podstaw prawnych, pozostawia się pacjentowi). Na ogół pacjent nie dysponuje żadnym orzeczeniem lekarza prowadzącego leczenie w trybie ambulatoryjnym. W takim wypadku potrzebny jest wgląd w historię choroby (indywidualną dokumentację wewnętrzną) pacjenta prowadzoną w innych podmiotach. Najczęściej prośba o dostarczenie dokumentacji kierowana jest do pacjenta lub towarzyszącej mu osoby. Tymczasem wystarczające jest ustalenie gdzie pacjent był leczony lub diagnozowany i zwrócenie się (bez zgody pacjenta) o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta w związku z potrzebą kontynuowania leczenia lub diagnozy.

Krok: wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Z mocy przepisów ustawy z dnia 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 186) - dalej u.p.p., podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest uprawniony do wystąpienia bez zgody pacjenta do innego podmiotu o udostępnienie dokumentacji medycznej, ale wyłącznie w celu zachowania ciągłości leczenia.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą, do którego trafił pacjent kieruje do podmiotu wykonującego działalność leczniczą (lub podmiotów wykonujących działalność leczniczą) wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. Bardzo ważnym elementem wniosku jest uzasadnienie w postaci wykazania, że celem udostępnienia dokumentacji jest zapewnienie ciągłości leczenia.

Krok: odebranie wniosku

Odebranie wniosku następuje w kancelarii, sekretariacie lub innej jednostce organizacyjnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą upoważnionej do prowadzenia korespondencji. W momencie przyjęcia wniosek winien zostać opatrzony datą przyjęcia, np. poprzez odciśnięcie pieczęci zwanej potocznie prezentatą (obejmuje ona nazwę adresata i datę wpływu). Wniosek winien zostać także opatrzony numerem i odnotowany w księdze korespondencyjnej.

Krok: wstępna dekretacja

Na tym etapie winna być dokonana wstępna dekretacja wniosku przez kierownika podmiotu (adresata wniosku). Następuje przekazanie wniosku do części szarej. Część szara podmiotu to szeroko rozumiana administracja. Zazwyczaj zakładaniem (w rozumieniu czynności techniczno-administracyjnej) przechowywaniem, archiwizowaniem i udostępnieniem dokumentacji zajmują się pracownicy rejestracji, archiwum, działów statystyki medycznej (każdy w ramach swego upoważnienia i kompetencji). Ważnym jest by osoba, która wykonuje czynności z tego zakresu dysponowała upoważnieniem określającym zarówno prawo dostępu do danych wrażliwych (dokumentacji medycznej), jak i zakres w jakim może wykonywać swoje upoważnienie (przygotowanie i skopiowanie dokumentacji). Podstawą prawną jest art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. 2016.922 ) - dalej u.o.d.o.

Bardzo ważne z punktu widzenia ograniczenia zawartego w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz reżimów ochrony danych osobowych jest to, aby wniosek wskazywał, że dokumentacja jest niezbędna dla zachowania ciągłości leczenia (uzasadnienie może sprowadzać się do zawarcia klauzuli o potrzebie zapoznania się z dotychczasową diagnozą, zastosowanym leczeniu, wykonanych lub planowanych zabiegach). W praktyce wystarczające jest wskazanie, że pacjent przebywa pod opieką wnioskodawcy w związku z czym powstaje potrzeba zapoznania się z dotychczasowym leczeniem. Decyzja o udostępnieniu dokumentacji nie może wykraczać poza granice wniosku. Oznacza to, że decyzja o udostępnieniu dokumentacji MUSI być zgodna z treścią wniosku. Jeżeli wnioskodawca wnosi o udostępnienie karty informacyjnej na wydaniu takiej karty należy poprzestać.

Krok: ocena formalna wniosku

Na tym etapie konieczna jest ocena formalna wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta. Oceny dokonuje upoważniony pracownik części szarej, czasem w porozumieniu z obsługą prawną podmiotu. Ocena ta powinna polegać na określeniu tożsamości pacjenta, wskazaniu, że udostępnienie dokumentacji dla pozostaje w związku z dalszym leczeniem. Prawo powszechne nie precyzuje zawartości wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Niemniej na podstawie pozostałych regulacji prawnych można określić minimalną zawartość wniosku, która pozwoli na udostępnienie dokumentów tego pacjenta, którego wniosek dotyczy, uprawnionemu podmiotowi i w zgodnym z wnioskiem zakresie. Zasadnym jest także ustalenie czy wniosek określa formę udostępnienia.

Krok: wniosek o uzupełnienie wniosku o udostępnienie dokumentacji

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przewiduje różne formy udostępnienia uzależniając od nich wysokość opłaty. Stąd zasadne jest ustalenie w jakiej formie podmiot wnioskujący życzy sobie udostępnienia dokumentacji.

Krok: dekretacja i ostateczna decyzja kierownika

W tym etapie następuje ostateczna dekretacja wniosku. Dekretacja obejmuje decyzję kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą (lub właściciela praktyki zawodowej) o udostępnieniu bądź odmowie udostępnienia dokumentacji. W praktyce realizacja etapu polega na przygotowaniu przez pracownika części szarej pisma obejmującego decyzję podmiotu. Osoba upoważniona do reprezentacji podmiotu (kierownik, osoba upoważniona przez zarząd spółki, właściciel praktyki zawodowej) poprzez złożenie podpisu podejmuje decyzję o udostępnieniu dokumentacji.

Krok: odmowa wydania dokumentacji

Odmowa wydania dokumentacji medycznej jest decyzją merytoryczną kierownika podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Odmowa wymaga uzasadnienia. W praktyce realizacja etapu polega na przygotowaniu przez pracownika części szarej pisma obejmującego decyzję podmiotu wraz z uzasadnieniem decyzji. Osoba upoważniona do reprezentacji podmiotu (kierownik, osoba upoważniona przez zarząd spółki, właściciel praktyki zawodowej) poprzez złożenie podpisu podejmuje decyzję o odmowie udostępnienia dokumentacji. Należy jednak pamiętać, iż odmowę, co do zasady, przekazuje się w postaci papierowej lub elektronicznej, zgodnie z żądaniem uprawnionego organu lub podmiotu

Krok: wydanie dokumentacji lub przekazanie decyzji o odmowie wydania dokumentacji

Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w formie zgodnej z wnioskiem. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przewiduje w art. 27 różne formy udostępnienia uzależniając od nich wysokość opłaty.

Udostępnienie dokumentacji medycznej może nastąpić w formie:

– wglądu w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych albo w siedzibie podmiotu wykonującego działalność leczniczą;

– wydania odpisu;

– wydania kopii;

– wydania wyciągu;

– wydania oryginału, w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta..

Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez:

– przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją;

– dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji;

– przekazanie papierowych wydruków - na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów.

Uwaga: przy udostępnianiu oryginału dokumentacji medycznej najpierw sporządza się kopię, a następnie przyjmuje od wnioskodawcy „zastawnik” (zobowiązanie do zwrotu), w przypadku niezwrócenia - powództwo o wydanie na podstawie art. 222 ustawy z dnia 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121) - dalej k.c.

Uwaga: udostępnienie może zostać zrealizowane poprzez postawienie dokumentu do odbioru w siedzibie lub wysłane za pośrednictwem operatora pocztowego. Udostępnienie dokumentacji powinno nastąpić w terminie 30 dni od daty wpływu wniosku do podmiotu. Przepisy prawa „medycznego” nie zawierają w tym zakresie żadnego szczególnego terminu. Zasadnym jest posiłkowanie się art. 35 k.p.a. Posiłkowo można także stosować art. 33 u.o.d.o. W praktyce udostępniania podmiotowi wykonującemu działalność leczniczą przyjęte jest dostosowanie się do terminu oznaczonego przez wnioskodawcę.

Krok: ustalenie należnej opłaty

Krok: odnotowanie udostępnienia

Odnotowanie udostępnienia w rejestrze udostępnień (art. 38 u.o.d.o.), a także w wykazie udostępnień prowadzonym przez podmiot leczniczy.