Procedury
Status: Aktualna
Wersja od: 1 maja 2013 r.
Autorzy:

Ubieganie się o zwiększenie jednorazowego odszkodowania w przypadku odnowienia urazu

Ubieganie się o zwiększenie jednorazowego odszkodowania w przypadku odnowienia urazu

Ubieganie się o zwiększenie jednorazowego odszkodowania w przypadku odnowienia urazu

Jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, jednak nawet po upływie kilku lat po tym, jak pracownik uległ wypadkowi przy pracy jego stan zdrowia w następstwie tego zdarzenia może ulec pogorszeniu. Pogorszenie stanu zdrowia otwiera przed ubezpieczonym możliwość ponownego ubiega się w ZUS o jednorazowe odszkodowanie.

Krok: pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego

Osoba fizyczna podlegająca ubezpieczeniu wypadkowemu, która uległa wypadkowi przy pracy bądź stwierdzono u niej chorobę zawodową ma na warunkach określonych w u.s.u.w. prawo do jednorazowego odszkodowania z tego ubezpieczenia. Dotyczy to również sytuacji, gdy pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego nastąpiło już po uprzednim wypłaceniu mu ww. świadczenia.

Krok: złożenie wniosku

Wniosek o jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej składa się bezpośrednio w terenowej jednostce organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego. Do przedmiotowego wniosku należy dołączyć zaświadczenie wystawione przez lekarza leczącego ubezpieczonego stwierdzające, że pogorszenie się stanu zdrowia ma związek z wcześniejszym wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową oraz zaświadczenie o stanie zdrowia wydane również przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony (druk ZUS N-9).

Krok: wyznaczenie terminu badania

ZUS termin badania ubezpieczonego przez lekarza orzecznika powinien ustalić w terminie 7 dni od dnia otrzymania wniosku o zwiększenie jednorazowego odszkodowania.

Krok: ocena, czy pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego jest następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej

Pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego uzasadnia ubieganie się o jednorazowe odszkodowanie tylko wówczas, gdy jest następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Płatnik zasiłku oceny, czy pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego jest następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej dokonuje na podstawie zaświadczenia lekarskiego stwierdzającego taki związek.

Krok: otrzymanie orzeczenia lekarskiego

Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego Prezes ZUS nie zgłosił zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekarskiej, stanowi dla ZUS podstawę do wydania decyzji w sprawie jednorazowego odszkodowanie.

Krok: ocena, czy stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu uległ zwiększeniu o co najmniej 10 punktów procentowych

Jeżeli z tytułu pogorszenia się stanu zdrowia będącego następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej ubezpieczony ubiega się o jednorazowe odszkodowanie niezbędne jest ustalenie, w jakim stopniu uległ zwiększeniu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, który uprzednio stanowił podstawę przyznania tego świadczenia. Tylko bowiem w przypadku, gdy stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, uległ zwiększeniu o co najmniej  10 punktów procentowych, ubezpieczony może ubiegać się o zwiększenie jednorazowego odszkodowania.

Oceny, czy i w jakim stopniu uległ zwiększeniu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego dokonuje lekarz orzecznik ZUS.

Ważne!

Jednorazowe odszkodowanie przysługujące z tytułu pogorszenia się stanu zdrowia ubezpieczonego zwiększa się o 20% za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie. Jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w stosunku do rencisty została orzeczona całkowita niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji, przysługujące mu jednorazowe odszkodowanie ulega zwiększeniu o kwotę stanowiącą 3,5-krotność przeciętnego wynagrodzenia.

Krok: wydanie orzeczenia

Lekarz orzecznik ZUS po przeprowadzonym badaniu wydaje orzeczenie dotyczące czy i w jakim stopniu uległ zwiększeniu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu w następstwie pogorszenia się stanu zdrowia ubezpieczonego. Od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS przysługuje ubezpieczonemu sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS, który wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia.

Krok: zwiększenie jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego

Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie Prezes ZUS nie zgłosił zarzutu wadliwości bądź orzeczenie komisji lekarskiej, z którego wynika, że stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego uległ zwiększeniu o co najmniej 10 punktów procentowych sprawia, że ZUS na tej podstawie wydaje decyzję zwiększającą jednorazowe odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego. Zasadniczo decyzja w sprawie jednorazowego odszkodowania w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia ubezpieczonego powinna być wydana przez ZUS w terminie 14 dni od:

1) otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej;

2) wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Ważne!

W przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracujących, jak również osób duchownych, które w dniu złożenia wniosku o zwiększenie jednorazowego odszkodowania posiadają zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne przekraczające 6,60 zł, nie przysługuje to świadczenie do czasu spłaty zadłużenia. Jeżeli spłata zadłużenia nie nastąpi w terminie 6 miesięcy od dnia złożenia wniosku o zwiększenie jednorazowego odszkodowania z uwagi na pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego, roszczenie o to świadczenie ulega przedawnieniu.

Krok: nie przysługuje zwiększenie jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego

Stwierdzenie przez płatnika składek, że pogorszenie się stanu zdrowia ubezpieczonego nie było wynikiem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej sprawia, że nie przysługuje mu jednorazowe odszkodowanie z tego ubezpieczenia. W tym przedmiocie ZUS wydaje decyzję administracyjną, od której ubezpieczonemu przysługuje odwołanie do sądu, które wnosi się za pośrednictwem ZUS w terminie miesiąca od jej doręczenia.

Jeżeli z orzeczenia lekarza orzecznika ZUS bądź orzeczenia komisji lekarskiej ZUS wynika, że stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, który był uprzednio podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, nie uległ zwiększeniu o co najmniej 10 punktów procentowych, ZUS wydaje decyzję odmawiającą zwiększenia jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego. Od przedmiotowej decyzji ubezpieczony również może się odwołać się do sądu.

W wyroku z dnia z dnia 29 września 1993 r., III APr 61/93, Sąd Apelacyjny w Łodzi wyraził pogląd, że zwiększenie się trwałego uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego w wyniku wypadku przy pracy pracownika, zawinionego przez zakład pracy - w stopniu niższym niż 10% i z tej przyczyny niepodlegającym naprawieniu w oparciu o przepisy ustawy wypadkowej może uzasadniać roszczenie o zadośćuczynienie (art. 445 § 1 k.c.), jeżeli okoliczności towarzyszące pogorszeniu w stanie zdrowia wskazują na powstanie nowej krzywdy.