Paszkowski Artur, Prowadzenie kontroli świadczeniodawców przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Prowadzenie kontroli świadczeniodawców przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Procedura opisuje przebieg postępowania kontrolnego prowadzonego na podstawie art. 64 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, i to od momentu podjęcia decyzji o przeprowadzeniu kontroli do momentu wniesienia ewentualnego zażalenia na czynność dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Narodowy Funduszu Zdrowia jako podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zasadności wyboru leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych, przestrzegania zasad wystawiania recept oraz dokumentacji medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z.

UWAGA: Narodowy Fundusz Zdrowia prowadzi kontrole koordynowane na podstawie rocznego planu kontroli (§ 7 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2014/DSOZ z dnia 21 sierpnia 2014 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia kontroli oraz realizacji wyników kontroli świadczeniodawców; NFZ poz. 55) - dalej z.p.k. W razie potrzeby mogą jednak zostać podjęte kontrole doraźne i kontrole doraźne koordynowane. Kontrole doraźne podejmuje się w szczególności w przypadku potrzeby wstępnego zbadania określonych zagadnień dla opracowania projektu programu kontroli (kontrola rozpoznawcza), badania sposobu wykorzystania uwag i wniosków zawartych w wystąpieniach pokontrolnych (kontrola sprawdzająca), rozpatrywania skarg i wniosków (kontrola skargowa) oraz konieczności zbadania uzyskanych informacji o występujących nieprawidłowościach (kontrola problemowa). Decyzję o przeprowadzeniu kontroli doraźnej podejmuje dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z własnej inicjatywy, na zlecenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia lub na wniosek innych podmiotów, a w odniesieniu do kontroli doraźnej koordynowanej decyzję podejmuje Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia lub upoważniony przez niego (§ 8 z.p.k.).

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych w upoważnieniu do prowadzenia kontroli określa przedmiot i zakres kontroli oraz wskazuje osobę upoważnioną do przeprowadzenia kontroli (art. 64 ust. 2 u.ś.o.z.). Kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych może przeprowadzić upoważniony pracownik podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli (art. 64 ust. 3 u.ś.o.z.). Kontrolę dokumentacji medycznej oraz jakości i zasadności udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych może również zlecić, w razie potrzeby, osobie posiadającej wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli, a w przypadku konieczności zbadania lub rozstrzygnięcia określonych zagadnień wymagających specjalnych kwalifikacji - powołać specjalistę w danej dziedzinie (art. 64 ust. 4 u.ś.o.z.).