Procedury
Status: Nieaktualna
Wersja od: 1 stycznia 2014 r. do: 31 grudnia 2015 r.
Autor:

Nakładanie kar umownych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Nakładanie kar umownych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Nakładanie kar umownych przez Narodowy Fundusz Zdrowia

Procedura opisuje tryb postępowania w zakresie nakładania przez Narodowy Fundusz Zdrowia na świadczeniodawcę kar umownych wynikających z niewykonania bądź nienależytego wykonania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W swej istocie dotyka ona w szczególności zagadnień dotyczących przesłanek uzasadniających nałożenie kary umownej, jej wysokości oraz sposobu egzekwowania.

Krok: zastrzeżenie kary umownej

Zgodnie z przepisem art. 483 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121) - dalej k.c. - można zastrzec w umowie, że naprawienie szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania niepieniężnego nastąpi przez zapłatę określonej sumy (kara umowna).

Jak stanowi art. 136 pkt 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. - umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa w szczególności postanowienia o karze umownej w przypadku niezastosowania terminu i trybu rozwiązania umowy za uprzednim okresem wypowiedzenia. Podobnie, zgodnie z § 29 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484) - dalej r.o.w.u. - umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Stąd też postanowienia wszystkich umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia z podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, których to wzory umów stanowią załączniki do zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń, zastrzegają, iż w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną.

UWAGA: zgodnie z ugruntowanym w doktrynie cywilistycznej poglądem, możliwe jest również zastrzeganie kary umownej w postanowieniach wzorców umownych. Stanowisko takie zyskuje uzasadnienie również w orzecznictwie sądowym. W wyroku z dnia 9 września 1970 r., I CR 362/70, Sąd Najwyższy podkreślił, iż za wątpliwe uznać należy stanowisko, zgodnie z którym dla zastrzeżenia kary umownej nie wystarczy włączenie do umowy wzorca przewidującego karę umowną. W wyroku z dnia 20 czerwca 2007 r., I CSK 125/07, Sąd Najwyższy, dopuszczając możliwość zastrzegania kary umownej w postanowieniach wzorców umownych, wskazał jedynie, iż „nie jest dozwolone zastrzeganie we wzorcu umownym kary umownej rażąco wygórowanej”.

Krok: stwierdzenie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy

Stwierdzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, i to z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, nastąpić może nie tylko w wyniku przeprowadzonego postępowania kontrolnego w trybie przepisów art. 64 u.ś.o.z., ale również na podstawie czynności monitorowania realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym to mowa w przepisie art. 107 ust. 5 pkt 12 lit. b u.ś.o.z.

UWAGA: jako że jednym z celów konstrukcji kary umownej ma być znaczące uproszczenie dochodzenia roszczeń wierzyciela, Narodowy Fundusz Zdrowia domagający się zapłaty zastrzeżonej kary umownej ma obowiązek wykazać jedynie istnienie i treść stosunku zobowiązaniowego łączącego go z dłużnikiem, a także fakt niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania. Obowiązkiem wierzyciela nie jest natomiast wykazywanie szkody. W orzecznictwie podnoszony jest również o wiele dalej idący pogląd, zgodnie z którym zastrzeżenie kary umownej na wypadek niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania nie zwalnia dłużnika z obowiązku jej zapłaty nawet w razie wykazania, że wierzyciel nie poniósł szkody (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 4 grudnia 2003 r., II CK 160/02).

Krok: ustalenie wysokości kary umownej

Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości, z tym jednak zastrzeżeniem, że w razie stwierdzenia podczas prowadzonej kontroli naruszeń, które zostały stwierdzone również w kontrolach przeprowadzonych uprzednio w czasie obowiązywania umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej uprzednio (§ 29 ust. 2-3 r.o.w.u.).

Zgodnie z § 30 ust. 1 pkt 1 r.o.w.u., w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w sytuacji obciążania świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych, udaremniania kontroli, pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy, nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeniobiorcy świadczeń oraz w sytuacji niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych.

Jak stanowi z kolei § 30 ust. 1 pkt 2 r.o.w.u., w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w sytuacji nieudzielania świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie, udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny oraz w sytuacji przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Narodowy Fundusz Zdrowia dokonał płatności nienależnych środków finansowych.

Zgodnie wreszcie z przepisem § 30 ust. 1 pkt 3 r.o.w.u., w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w sytuacji gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa, niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, nieumieszczenia na budynku tablicy ze znakiem graficznym Narodowego Funduszu Zdrowia, nieprzekazania w terminie informacji o planowanej przerwie w udzielaniu świadczeń bądź o zamiarze dokonania zmian podstaw formalno-prawnych prowadzonej działalności, udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie, nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób rażąco naruszający przepisy prawa oraz w sytuacji nieprzekazywania danych dotyczących list oczekujących w terminie.

WAŻNE: w tym miejscu podkreślić należy, iż w przypadku umów o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej albo o zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, maksymalna kwota kary umownej odnosi się do kwoty wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresie sprawozdawczym objętym kontrolą.

Przepisy ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej wprowadzają również, z uwagi na dotkliwość kary, zasadę kumulacji kar umownych. Jak stanowi § 30 ust. 3 r.o.w.u., kary umowne, nałożone przez Narodowy Fundusz Zdrowia, podlegają kumulacji, przy czym łączna kwota kar umownych nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekraczać 3% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy, zaś łączna kwota kar umownych nałożonych w okresie obowiązywania umowy nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wynikającego z umowy wobec świadczeniodawcy. Powyższą zasadę uzupełnić należy dodatkowo regułą, zgodnie z którą w przypadku umów zawartych na okres dłuższy niż rok kumulacja kar umownych dotyczy kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za rok, w którym stwierdzono naruszenia podlegające karze.

Krok: wezwanie do zapłaty kary umownej

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, świadczeniodawca jest zobowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności przez Narodowy Fundusz Zdrowia (§ 29 ust. 4 r.o.w.u.).

Krok: zapłata kary umownej w terminie

Zapłata przez świadczeniodawcę kary umownej następuje poprzez zapłatę określonej sumy na rachunek bankowy wskazany w wezwaniu do zapłaty.

Krok: dokonanie potrącenia

W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu zapłaty, dyrektor oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności (§ 29 ust. 5 r.o.w.u.). Oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia przysługuje również prawo do dokonania potrącenia kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy w przypadku wyczerpania procedury związanej z prowadzonym postępowaniem kontrolnym (zastrzeżenie do protokołu lub zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego) lub postępowaniem wszczętym na skutek zażalenia wniesionego na czynność dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (§ 29 ust. 6 r.o.w.u.). Odsetki ustawowe nie przysługują jednak Narodowemu Funduszowi Zdrowia za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, do dnia jego rozpatrzenia.

Krok: dochodzenie odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej

Zgodnie z art. 484 k.c., w razie niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania kara umowna należy się wierzycielowi w zastrzeżonej na ten wypadek wysokości bez względu na wysokość poniesionej szkody, zaś żądanie odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonej kary nie jest dopuszczalne, chyba że strony inaczej postanowiły.

WAŻNE: w tym miejscu podkreślić jednak należy, iż zgodnie z treścią umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawieranych pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami, w zakresie nieuregulowanym umowami, stosuje się przepisy rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jak stanowi zaś przepis § 29 ust. 7 r.o.w.u., Narodowy Fundusz Zdrowia w każdym przypadku uprawniony jest do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej. Tym samym stwierdzić należy, że wzorce umów wprowadzane przepisami zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zakładają konstrukcję kary umownej zaliczalnej, dzięki której wierzyciel może dochodzić przed sądem powszechnym odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych, nie zaś kary umownej alternatywnej, sugerującej konieczność dokonania wyboru pomiędzy żądaniem kary umownej a żądaniem odszkodowania na zasadach ogólnych.