Kaczorowska-Kossowska Iwona, Kontrola recept refundowanych

Kontrola recept refundowanych

Zgodnie z art. 48 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 345 z późn. zm.) - dalej u.r.l. - osoba uprawniona do wystawiania recept oraz podmiot wykonujący działalność leczniczą, w ramach którego wystawiono receptę na co najmniej jeden refundowany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrób medyczny lub zlecenie na wyrób medyczny, są obowiązani poddać się kontroli przeprowadzanej lub zlecanej przez Fundusz w zakresie dokumentacji medycznej dotyczącej zasadności i prawidłowości wystawiania recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne i zleceń na wyroby medyczne. Do kontroli tej stosuje się odpowiednio przepisy art. 64 ust. 1–10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.).

Wskazany wyżej przepis art. 48 ust. 7 u.r.l. odnosi się wyłącznie do recept wystawianych w ramach uprawnień zawodowych lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, położnych i felczerów, którzy nie realizują umowy o udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wobec świadczeniodawców realizujących taką umowę prawo do kontroli wynika bowiem bezpośrednio z art. 64 u.ś.o.z., sama kontrola, oprócz dokumentacji medycznej dotyczącej zasadności i prawidłowości wystawiania recept, obejmować może także i inne elementy (w tym organizację i sposób udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępność oraz dokumentację medyczną dotyczącą świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych w upoważnieniu do prowadzenia kontroli określa przedmiot i zakres kontroli oraz wskazuje osobę upoważnioną do przeprowadzenia kontroli - art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 581 z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. Przedmiotem kontroli może być więc całość dokumentacji medycznej z określonego okresu czasu, dokumentacja związana z wystawieniem recept na określony lek, bądź też dla określonej grupy pacjentów (np. z określonymi uprawnieniami).

Kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli (art. 64 ust. 3 u.ś.o.z.).

Wzór imiennego upoważnienia określony jest w  załączniku nr 3a do zarządzenia Nr 45/2016/DK Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 15 czerwca 2016 r. w sprawie planowania, przygotowywania, przeprowadzania oraz realizacji wyników kontroli przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Do osób dokonujących kontroli odpowiednie zastosowanie mają przepisy art. 173 ust. 5–9 u.ś.o.z. stosuje się odpowiednio. Oznacz to, iż kontroler nie może być jednocześnie:

1) pracownikiem Funduszu;

2) właścicielem świadczeniodawcy, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. a u.ś.o.z., który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

3) świadczeniodawcą, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

4) pracownikiem świadczeniodawcy, o którym mowa w pkt 3;

5) osobą współpracującą ze świadczeniodawcą, o którym mowa w pkt 3;

6) członkiem organów lub pracownikiem podmiotu tworzącego w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej;

7) członkiem organów zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność ubezpieczeniową na podstawie ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1844).

Kontroler podlega wyłączeniu od udziału w kontroli z mocy ustawy, jeżeli:

1) pozostaje z jednostką kontrolowaną w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że wynik kontroli może mieć wpływ na jego prawa lub obowiązki;

2) kontrola dotyczy jego małżonka lub krewnych i powinowatych do drugiego stopnia;

3) kontrola dotyczy osoby związanej z nim z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.

Powody wyłączenia trwają także po ustaniu uzasadniającego je małżeństwa, przysposobienia, opieki i kurateli. Niezależnie od wyżej wymienionych przyczyn, NFZ ma obowiązek wyłączenia kontrolera na jego żądanie lub na wniosek jednostki kontrolowanej, jeżeli między nim a jednostką kontrolowaną zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do bezstronności kontrolera. Wyłączony kontroler powinien podejmować tylko czynności niecierpiące zwłoki ze względu na interes społeczny lub ważny interes jednostki kontrolowanej.