Godlewska Katarzyna, Dokumentowanie przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych

Procedury
Status:  Aktualna
Wersja od: 8 maja 2015 r.
Autor:

Dokumentowanie przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych

Dokumentowanie przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych

Dokumentowanie przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych

Procedura opisuje kwestie prowadzenia dokumentacji medycznej związanej z obowiązkowymi szczepieniami. Pozostałe zagadnienia związane z przeprowadzaniem obowiązkowych szczepień ochronnych zawiera natomiast procedura: Obowiązkowe szczepienie ochronne, z zastrzeżeniem, iż postępowanie w przypadku uchylania się od obowiązkowych szczepień zostało opisane w procedurze: Egzekwowanie obowiązku poddania się szczepieniom.

Dokumentowanie przeprowadzania obowiązkowych szczepień ochronnych przeprowadzający szczepienie przeprowadzający szczepienie przeprowadzenie szczepienia obowiązkowego dokonanie wpisu informacji o przeprowadzeniu szczepienia obowiązkowego sporządzenie sprawozdań z obowiązkowych szczepień ochronnych przekazanie sprawozdań

Krok: przeprowadzenie szczepienia obowiązkowego

W przypadku braku przeciwwskazań przeprowadzane jest obowiązkowe szczepienie ochronne. Osobami uprawnionymi do wykonania tego świadczenia zdrowotnego są lekarze lub felczerzy, pielęgniarki, położne i higienistki szkolne, jeżeli odbyły w ramach doskonalenia zawodowego kurs lub szkolenie w zakresie szczepień ochronnych i uzyskały dokument potwierdzający ukończenie tego kursu lub szkolenia lub uzyskały specjalizację w dziedzinie, w przypadku której ramowy program kształcenia podyplomowego obejmował problematykę szczepień ochronnych na podstawie przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz przepisów o zawodach pielęgniarki i położnej (art. 17 ust. 4 i ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach; tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 947 z późn. zm.) - dalej u.z.z.z.

Krok: dokonanie wpisu informacji o przeprowadzeniu szczepienia obowiązkowego

Zgodnie z art. 17 ust. 8 u.z.z.z., osoby przeprowadzające szczepienia ochronne prowadzą dokumentację medyczną dotyczącą obowiązkowych szczepień ochronnych, w tym przechowują karty uodpornienia oraz dokonują wpisów potwierdzających wykonanie szczepienia.

Powyższy zapis doprecyzowuje § 9 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1086) - dalej r.s.o. - który stanowi, że informacje na temat przeprowadzonych obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych od dnia urodzenia są dokumentowane w karcie uodpornienia, książeczce szczepień oraz w dokumentacji medycznej, o której mowa w przepisach o rodzajach i zakresie dokumentacji medycznej oraz sposobie jej przetwarzania.

Wzór karty uodpornienia oraz książeczki szczepień zostały określone odpowiednio w załączniku nr 2 oraz nr 3 do r.s.o.

Zgodnie ze wzorem karta uodpornienia ma formę tabeli, w której w poszczególnych rubrykach wpisuje się dane osoby - nazwisko i imię, nr PESEL lub nr dokumentu tożsamości - w przypadku osób nieposiadających nr PESEL oraz datę urodzenia. W kolejnych rubrykach wpisuje się informację nt. obowiązkowych szczepień ochronnych wykonanych w danym wieku, określonym rodzajem szczepionki, datę i godzinę wykonania szczepienia, miejsce podania szczepionki, jej nazwę, a także nr serii szczepionki. Ostatnia kolumna tabeli zawiera miejsce na podpis osoby wykonującej szczepienie.

Ponadto w karcie uodpornienia znajduje się miejsce na pieczątkę zakładającego książeczkę wraz z podaniem numeru kontraktu oraz na wpisanie nazwiska i mienia osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r. poz. 159) wraz z numerem telefonu i adresem zamieszkania.

W karcie wpisuje się również informację na temat:

a) innych szczepień ochronnych (typ szczepienia/szczepienie przeciw, nazwa szczepionki, nr serii szczepionki, podpis wykonującego);

b) przeciwwskazań do przeprowadzenia szczepień ochronnych (jakiego szczepienia dotyczy, data stwierdzenia przeciwwskazania, data jego ustania, rodzaj przeciwwskazania, podpis lekarza kwalifikującego);

c) niepożądanych odczynów poszczepiennych (rodzaj odczynu, data wystąpienia, po jakiej szczepionce - nazwa, data szczepienia);

d) powiadomienia o kolejnym szczepieniu.

Należy wskazać, iż zarówno w karcie uodpornienia, jak i w pozostałych dokumentach, w tym książeczce szczepień, odnotowuje się fakt poinformowania osoby obowiązanej do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego o obowiązku poddania się temu szczepieniu (§ 9 ust. 4 r.s.o.).

W przypadku, gdy osoba obowiązana do poddania się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu lub osoba, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekun faktyczny przedstawi zaświadczenie lekarskie o wykonaniu obowiązkowego szczepienia ochronnego lub szczepienia zalecanego w zakresie wymaganym w ramach obowiązkowych szczepień ochronnych, osoby przeprowadzające szczepienia ochronne odnotowują w karcie uodpornienia wykonanie obowiązkowego szczepienia ochronnego oraz dołączają do karty uodpornienia przedstawione zaświadczenie (§ 9 ust. 2 r.s.o.).

W przypadku, gdy obowiązkowe szczepienie ochronne u osoby, która ukończyła 6 rok życia, a nie osiągnęła pełnoletności ma być przeprowadzone bez obecności osoby, która sprawuje prawną pieczę nad tą osobą, albo opiekuna faktycznego, do karty uodpornienia dołącza się pisemna zgodę tej osoby.

Zgodnie z § 11 r.s.o., karty uodpornienia są przechowywane w kartotece w sposób umożliwiający wyszukiwanie osób podlegających obowiązkowym szczepieniom ochronnym. W przypadku konieczności przekazania karty uodpornienia przekazuje się ją za pokwitowaniem osobie przeprowadzającej obowiązkowe szczepienie ochronne.

Książeczka szczepień ma format A5.

Zakres informacji, które zawiera wzór książeczki szczepień jest niemal identyczny z zakresem informacji, określonym w karcie uodpornienia. Przy czym, jak wcześniej wskazano, karta uodpornienia pozostaje w podmiocie leczniczym lub u osoby, która przeprowadziła szczepienie, a książeczka szczepień jest dokumentem, który pozostaje w posiadaniu osoby, której dotyczy obowiązek szczepień lub jej opiekunów.

Należy wskazać, iż obowiązek założenia karty uodpornienia oraz książeczki szczepień spoczywa na osobie, która wystawiła zaświadczenie o urodzeniu żywym (art. 17 ust. 7 u.z.z.z.).

Powyższe zaświadczenie wystawia lekarz, położna lub podmiot leczniczy (por. art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 29 września 1986 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego; tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1264 z późn. zm.).

Osoba wystawiająca zaświadczenie o urodzeniu żywym, która założyła książeczkę szczepień, przekazuje ją za pokwitowaniem osobie obowiązanej do poddania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym lub osobie sprawującej prawną pieczę nad tą osobą albo opiekunowi faktycznemu.

W przypadku zagubienia lub zniszczenia książeczki szczepień osoby przeprowadzające obowiązkowe szczepienie ochronne wydają na podstawie posiadanej karty uodpornienia duplikat książeczki (§ 12 r.s.o.).

Wpisów do karty uodpornienia oraz książeczki szczepień dokonuje się czytelnym pismem odręcznym w odpowiednich częściach dokumentów, bezpośrednio po wykonaniu lub niewykonaniu szczepienia ochronnego. Wpisu błędnego w karcie lub książeczce nie usuwa się, ale dodaje się adnotację o przyczynie błędu oraz datę i podpis osoby dokonującej adnotacji (§ 10 r.s.o.).

UWAGA: zgodnie z art. 51 pkt 3 u.z.z.z., kto wbrew obowiązkowi prowadzenia dokumentacji medycznej dotyczącej szczepień ochronnych, nie dokonuje wpisu szczepienia, nie wystawia zaświadczenia o wykonaniu szczepienia lub nie prowadzi dokumentacji medycznej w tym zakresie lub prowadzi ją nierzetelnie, podlega karze grzywny.