Paszkowski Artur, Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia

Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia

Procedura przedstawia zasady rozliczania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez świadczeniodawcę w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz tryb dokonywania płatności za rozliczone świadczenia.

Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dla danego zakresu świadczeń (§ 14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; Dz. U. poz. 1400 z późn. zm.) - dalej r.o.w.u.

W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych wyróżnia się trzy sposoby rozliczania świadczeń - kapitacyjną stawkę roczną, cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej oraz ryczałt (§ 16 ust. 1 r.o.w.u.).

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę dwunastych części iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach świadczeniobiorców i kapitacyjnych stawek rocznych, z uwzględnieniem współczynników korygujących.

UWAGA: do 7. dnia danego miesiąca świadczeniodawca przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w celu weryfikacji, informację o liczbie świadczeniobiorców (§ 17 r.o.w.u.).

W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń, uwzględniającą współczynniki korygujące, przy czym należność dla danego zakresu świadczeń stanowi iloczyn liczby jednostek rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym świadczeniom, i ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, z uwzględnieniem współczynników korygujących. Należność taka nie może być większa od iloczynu liczby jednostek rozliczeniowych i ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla danego zakresu świadczeń (§ 18 r.o.w.u.).

W przypadku świadczeń rozliczanych ryczałtem, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi część kwoty zobowiązania za dany zakres świadczeń, proporcjonalną do liczby dni w miesiącu, który jest okresem sprawozdawczym - w przypadku ryczałtu dobowego lub stanowiącą iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania - w przypadku ryczałtu miesięcznego (§ 19 r.o.w.u.).

Podstawą rozliczenia i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek, wystawiony na podstawie szablonu rachunku, wraz z raportem statystycznym (§ 23 ust. 1 r.o.w.u.).

Raport statystyczny świadczeniodawca przekazuje do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w formie elektronicznej (§ 23 ust. 7 r.o.w.u.).

Raport statystyczny świadczeniodawca przekazuje oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w terminie do 10. dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. W odniesieniu do świadczeń leczenia uzdrowiskowego, dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa w terminie 5 dni po zakończeniu okresu sprawozdawczego (§ 23 ust. 3–4 r.o.w.u.).

W przypadku świadczeń udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, świadczeniodawca jest zobowiązany przekazać kopię właściwego formularza E 112 lub E 123, kopię dokumentu przenośnego S2, S3 albo DA1, kopię poświadczenia lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego albo kopię certyfikatu zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także określić tryb przyjęcia pacjenta czasowo przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku gdy niemożliwe jest sporządzenie kopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, świadczeniodawca przedstawia odpis dokumentu. Świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za umieszczenie błędnych lub niekompletnych danych zawartych w odpisie (§ 23 ust. 5 r.o.w.u.).