Paszkowski Artur, Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia
Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia
Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia
Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia
Procedura przedstawia zasady rozliczania przez Narodowy Fundusz Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych przez świadczeniodawcę w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz tryb dokonywania płatności za rozliczone świadczenia.
UWAGA: Zasady dokonywania rozliczeń i płatności od 1 stycznia 2016 r. opisane są w procedurze: Dokonywanie rozliczeń i płatności z Narodowym Funduszem Zdrowia
Procedury prawne pokazane w formie interaktywnych schematów, dzięki którym sprawdzisz, jak krok po kroku przebiega postępowanie w danej sprawie.
Dowiedz się więcej o LEX Navigator.
Zamów bezpłatną prezentację zdalną , podczas której przedstawimy Ci to narzędzie.
Krok: udzielanie przez świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej
Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do sfinansowania świadczeń udzielonych w okresie rozliczeniowym do kwoty zobowiązania wobec świadczeniodawcy określonej w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (§ 14 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; Dz. U. Nr 81, poz. 484) - dalej r.o.w.u.
W przypadku świadczeń finansowanych ze środków publicznych wyróżnia się trzy sposoby rozliczania świadczeń - kapitacyjną stawkę roczną, cenę jednostkową jednostki rozliczeniowej oraz ryczałt (§ 16 r.o.w.u.).
W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie kapitacyjnej stawki rocznej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy, określona w rachunku przekazywanym przez świadczeniodawcę, stanowi sumę dwunastych części iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i kapitacyjnych stawek rocznych, z uwzględnieniem współczynników korygujących.
Uwaga: do 7. dnia danego miesiąca świadczeniodawca przekazuje do właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w celu weryfikacji, informację o liczbie świadczeniobiorców (§ 17 r.o.w.u.).
W przypadku świadczeń rozliczanych na podstawie ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi sumę należności odpowiadających poszczególnym zakresom świadczeń, uwzględniającą współczynniki korygujące, przy czym należność dla danego zakresu świadczeń stanowi iloczyn liczby jednostek rozliczeniowych, odpowiadających udzielonym świadczeniom, i ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej, uwzględniający współczynniki korygujące. Należność taka nie może być większa od iloczynu liczby jednostek rozliczeniowych i ceny jednostkowej, określonych w planie rzeczowo-finansowym, dla danego zakresu świadczeń (§ 18 r.o.w.u.).
W przypadku z kolei świadczeń rozliczanych ryczałtem należność z tytułu realizacji świadczeń za okres sprawozdawczy stanowi część kwoty zobowiązania za dany zakres świadczeń proporcjonalną do liczby dni w miesiącu, który jest okresem sprawozdawczym - w przypadku ryczałtu dobowego lub stanowiącą iloczyn odwrotności liczby okresów sprawozdawczych w okresie rozliczeniowym i kwoty zobowiązania - w przypadku ryczałtu miesięcznego (§ 19 r.o.w.u.).
Krok: złożenie raportu statystycznego
Podstawą rozliczenia świadczeń udzielonych w okresie sprawozdawczym jest raport statystyczny (§ 23 ust. 1 r.o.w.u.).
Raport statystyczny świadczeniodawca przekazuje do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w formie elektronicznej (§ 23 ust. 7 r.o.w.u.).
Raport statystyczny świadczeniodawca przekazuje oddziałowi wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w terminie do 10. dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. W odniesieniu do świadczeń leczenia uzdrowiskowego dokumenty rozliczeniowe świadczeniodawca składa w terminie 5 dni po zakończeniu okresu sprawozdawczego (§ 23 ust. 4 r.o.w.u.).
W przypadku świadczeń udzielonych osobom uprawnionym na podstawie przepisów o koordynacji, rozliczanych na podstawie formularza E 125, świadczeniodawca jest zobowiązany przekazać kopię właściwego formularza E 112 lub E 123, kopię poświadczenia lub kopię Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego albo kopię certyfikatu zastępującego Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, a także określić tryb przyjęcia pacjenta czasowo przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. W przypadku gdy niemożliwe jest sporządzenie kopii dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń, świadczeniodawca przedstawia odpis dokumentu (§ 23 ust. 5 r.o.w.u.). W przypadku świadczeń udzielonych osobom, w stosunku do których wójt (burmistrz, prezydent) wydał decyzję potwierdzającą prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniodawca jest zobowiązany przedstawić kopię decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, potwierdzającej prawo do świadczeń (§ 23 ust. 6 r.o.w.u.).