Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych - OpenLEX

Paszkowski Artur, Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych

Procedury
Status: Nieaktualna
Wersja od: 1 stycznia 2016 r. do: 31 marca 2017 r.
Autor:

Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych

Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych

Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych

Procedura opisuje postępowanie stron umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (świadczeniodawcy i oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia), zmierzające do uregulowania płatności za świadczenia zdrowotne zrealizowane ponad limit pierwotnego zobowiązania na rzecz pacjentów znajdujących się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia.

Dochodzenie roszczeń z tytułu realizacji świadczeń ponadlimitowych OW NFZ OW NFZ czy złożono wniosek o zapłatę za świadczenia zrealizowane ponad limit umownego zobowiązania w warunkach zagrożenia utratą życia lub zdrowia? możliwe działania weryfikacja świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia zawarcie ugody pozasądowej brak ugody pozasądowej odebranie raportu dokonanie płatności weryfikacja raportu statystycznego odebranie rachunku zakończenie postępowania świadczeniodawca świadczeniodawca złożenie rachunku zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z narodowym funduszem zdrowia udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ponad limit umownego zobowiązania złożenie raportu statystycznego tak nie

Krok: zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z narodowym funduszem zdrowia

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a oddziałem wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, która określa w szczególności maksymalną kwotę zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy (art. 132 ust. 1 w zw. z art. 136 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2008 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.) - dalej u.ś.o.z. Co istotne jednak, wysokość łącznych zobowiązań Narodowego Funduszu Zdrowia wynikających z zawartych ze świadczeniodawcami umów nie może przekroczyć wysokości kosztów przewidzianych na ten cel w planie finansowym (art. 132 ust. 5 u.ś.o.z.). Przypomnieć również należy, iż sporządzany corocznie plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia musi być zrównoważony w zakresie przychodów i kosztów (art. 118 u.ś.o.z.).

Krok: udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ponad limit umownego zobowiązania

Do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej (art. 155 ust. 1 u.ś.o.z.). Przyjęcie przez ustawodawcę powyższej reguły skutkuje koniecznością stosowania do umów zawieranych pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcami wszystkich zasad cywilistyki, w tym również i tych, dotyczących źródeł zobowiązań. W konsekwencji przyjąć należy, iż czynności prawne, a do takich zaliczyć należy umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nie stanowią wyłącznego źródła kreowania stosunków o charakterze zobowiązaniowym i nie wyczerpują ich treści. Zgodnie bowiem z przepisem art. 56 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121) czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy, z zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów.

Odesłanie do przepisów rangi ustawowej przy ocenie skutków zawartej umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nakazuje zatem traktować kwestię zapłaty za świadczenia udzielone ponad pierwotny limit umowny również i w kontekście przepisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 618, z późn. zm.) - dalej u.dz.l. - oraz ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r., poz. 464, z późn. zm.) - dalej u.z.l.l.d.

Zgodnie zaś z przepisem art. 15 u.dz.l., podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Podobnie, jak stanowi art. 30 u.z.l.l.d., lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Przywołane przepisy wyrażają regułę, zgodnie z treścią której istnieje nadrzędny obowiązek, bez względu na okoliczności, udzielania świadczeń zdrowotnych na rzecz osób, które potrzebują natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Obowiązek ten nie jest w żaden sposób związany ze statusem pacjenta (osoba ubezpieczona czy też bez prawa do świadczeń zdrowotnych), z faktem pozostawiania przez podmiot leczniczy stroną umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia czy też z ewentualnym wyczerpaniem środków finansowych określonych w zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowie. Obowiązek ten wynika wprost z moralnej powinności niesienia pomocy człowiekowi znajdującemu się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia.

UWAGA: nieudzielenie pomocy osobie znajdującej się w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność cywilną, karną oraz zawodową.

Wyczerpanie umownych limitów finansowania świadczeń nie stanowi okoliczności uzasadniającej odmowę udzielenia świadczenia osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2006 r., V CSK 60/05).

Obowiązek wynikający z przepisów art. 15 u.dz.l. (art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej) oraz art. 30 u.z.l.l.d. ma charakter bezwzględny i wyprzedza jakiekolwiek ograniczenia wynikające z umów o świadczenia zdrowotne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 listopada 2004 r., III CK 546/03 oraz wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03).

Jeżeli „zachodzi ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń, to nie mogą one być limitowane umową” (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02).

W umowach między Narodowym Funduszem Zdrowia i świadczeniodawcą zastrzeżenie określające ilościowy limit świadczeń dotknięte jest nieważnością w zakresie świadczeń niecierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie życia albo zdrowia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05).

Stosunek prawny, jaki powstaje z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą jest z mocy samego prawa (art. 15 u.dz.l. i art. 30 u.z.l.l.d.) uzupełniony o obowiązek sfinansowania przez płatnika świadczeń zdrowotnych udzielonych na rzecz pacjentów, którzy potrzebują natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 maja 2006 r., II CK 343/05).