4608/2016 - Opieka medyczna dla dzieci chorych na cukrzycę przebywających w placówce oświatowej.

W istniejącym stanie prawnym jednostki systemu oświaty (m.in. przedszkola, szkoły) nie posiadają stosownych uprawnień do realizacji zadań z zakresu opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą. Odpowiedzialność za prawidłowe leczenie dziecka spoczywa przede wszystkim na rodzicach i zespole specjalistów leczących dziecko.

Podstawę realizacji świadczeń zdrowotnych stanowią przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) oraz akty wykonawcze do ustawy:

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. Nr 139, poz. 1133);

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 1248).

Świadczenia opieki zdrowotnej realizowane są:

- przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie deklaracji wyboru złożonej przez rodziców/prawych opiekunów;

- przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej - w odniesieniu do dzieci do ukończenia 5 roku życia - na podstawie deklaracji wyboru złożonej przez rodziców/prawych opiekunów;

- przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną - w odniesieniu do dzieci uczęszczających do szkół.

Lekarz oraz pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną w miejscu określonym w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielaniu świadczeń zdrowotnych (w zakładzie podstawowej opieki zdrowotnej lub innym miejscu praktyki zawodowej). Pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania lub higienistka szkolna realizuje świadczenia profilaktycznej opieki zdrowotnej w znajdującym się na terenie szkoły gabinecie profilaktyki i pomocy przedlekarskiej. Należy jednak mieć na względzie, że pielęgniarka nie jest pracownikiem szkoły, a jedynie na terenie szkoły realizuje świadczenia profilaktycznej opieki zdrowotnej na podstawie kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Opieka zdrowotna nad dziećmi i młodzieżą w szkołach ma charakter głównie profilaktyczny i obejmuje:

- wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych i kierowanie postępowaniem poprzesiewowym,

- sprawowanie opieki nad uczniami z dodatnimi wynikami testów,

- czynne poradnictwo dla uczniów z problemami zdrowotnymi,

- udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć,

- doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów,

- organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole,

- edukację w zakresie zdrowia jamy ustnej i prowadzenie profilaktyki fluorkowej,

- udział w planowaniu, realizacji i ocenie edukacji zdrowotnej.

Ważne zadanie pielęgniarki, wskazane w ww. przepisach Ministra Zdrowia tj. sprawowanie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością, w tym realizacja świadczeń pielęgniarskich, nie jest realizowane w stopniu wystarczającym do istniejących potrzeb ze względu na małą dostępność pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania na terenie szkoły.

Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia w sprawie ucznia przewlekle chorego, oprócz pielęgniarki, specjalistyczne zabiegi (bieżąca kontrola poziomu cukru we krwi za pomocą glukometru oraz podawanie insuliny w formie wstrzyknięć podskórnych lub wlewów przy użyciu pompy insulinowej) może wykonywać również inna osoba - samo dziecko, rodzic, nauczyciel, pomoc nauczyciela po odbyciu specjalistycznego przeszkolenia w tym zakresie (posiadanie wykształcenia medycznego nie jest wymogiem koniecznym).

O sposobie leczenia i postępowania z dzieckiem z chorobą przewlekłą decyduje lekarz. Zalecenia w tym zakresie muszą zostać odnotowane w indywidualnej dokumentacji dziecka oraz jako zlecenie na wykonywanie w warunkach domowych i szkolnych takich czynności, jak: samodzielny pomiar poziomu cukru, podawanie leków, określenie diety oraz postępowanie w ostrych powikłaniach cukrzycy (hipoglikemia i hyperglikemia). Ustalenie planu leczenia oraz edukacja dziecka i jego rodziców w tym zakresie odbywają się w oddziale szpitalnym lub w zakładzie podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie dziecko jest leczone. Standard opieki nad dzieckiem obejmuje wiedzę i umiejętności, jakie musi posiadać dziecko oraz jego rodzice w celu samodzielnego funkcjonowania w warunkach domowych i szkolnych.

Należy podkreślić, że przepisy obowiązującego prawa nie regulują wprost kwestii podawania uczniowi leków przez nauczyciela w szkole w przypadku braku pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania. Żaden z obowiązujących w Polsce aktów prawnych nie nakłada wprost na nauczyciela takiego obowiązku, ale też nie zabrania podawania leków - zleconych przez lekarza - uczniowi przewlekle choremu w nagłych sytuacjach uzasadnionych stanem jego zdrowia. Wykonywanie zaleceń lekarskich wiąże się w tym przypadku ze sprawowaniem funkcji opiekuńczej nad dzieckiem. W sytuacji, gdy uczeń przewlekle chory wymaga podawania leków lub innych koniecznych działań w trakcie pobytu w szkole, niezbędne jest stosowne upoważnienie dyrektora szkoły/nauczyciela przez rodziców lub opiekunów prawnych dziecka oraz wyrażenie zgody przez pracownika szkoły, który będzie realizował ww. zadania.

Również Stanowisko w sprawie możliwości podawania leków przez nauczycieli w szkole i przedszkolu, zamieszczone na stronie Ministerstwa Zdrowia, nie nakłada na nauczyciela obowiązku podawania leków, a jedynie wskazuje na taką możliwość w sytuacjach nagłych, uwzględniając konieczność odpowiedniego przygotowania w tym zakresie.

Decyzję o przyjęciu dziecka przewlekle chorego do jednostki systemu oświaty podejmuje każdorazowo jej dyrektor. Dyrektor sprawuje opiekę nad uczniami oraz stwarza warunki harmonijnego rozwoju poprzez aktywne działania prozdrowotne 1 . Obowiązkiem dyrektora jest zapewnienie każdemu dziecku bezpiecznych i higienicznych warunków pobytu, z uwzględnieniem jego potrzeb zdrowotnych, a więc również możliwości realizacji w placówce zaleceń lekarskich w przypadku przewlekłej choroby dziecka 2 , np. cukrzycy. Wymaga to opracowania wewnętrznych procedur w zakresie opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb zdrowotnych tych uczniów oraz możliwości danej placówki.

Dyrektor powinien pozyskać od prawnych opiekunów lub lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad dzieckiem informacje, które umożliwią zapewnienie bezpiecznych warunków pobytu tego dziecka w szkole. Obowiązek przekazania przez rodziców lub prawnych opiekunów przedmiotowych informacji wynika z art. 20z ustawy o systemie oświaty, zgodnie z którym "w celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo - wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka".

Zapewnienie odpowiedniej opieki uczniowi z chorobą przewlekłą w trakcie pobytu w szkole wiąże się z koniecznością pozyskania wiedzy i umiejętności na temat jego funkcjonowania i potrzeb. Dyrektor szkoły jako kierownik zakładu pracy jest zobowiązany do podjęcia działań w zakresie odpowiedniego przygotowania zatrudnionych nauczycieli i pracowników niepedagogicznych poprzez m.in. szkolenia, poradniki dla nauczycieli, a także inne dostępne źródła informacji, w tym również wskazówki i instruktaż przeprowadzony przez rodzica dziecka.

Informuję ponadto, że w ramach Rządowego programu na lata 2014-2016 "Bezpieczna i przyjazna szkoła", Minister Zdrowia zaplanował przeprowadzenie w 2016 r. ogólnopolskich szkoleń pt.: "Dziecko z cukrzycą w szkole" dla nauczycieli szkół podstawowych oraz wychowawców świetlic szkolnych. Szkolenia odbywać się będą w terminie od września do listopada br. we wszystkich województwach. Zakres szkolenia obejmie wiedzę na temat cukrzycy oraz zasad pierwszej pomocy, jakiej należy udzielić dziecku choremu na cukrzycę pozostającemu pod opieką szkoły. Uwzględnione będą również aspekty psychologiczne i społeczne radzenia sobie z chorobą przez dziecko i jego rodzinę oraz sposoby wsparcia dziecka w placówce oświatowej.

Przykładem publikacji, które mogą przybliżyć nauczycielom i rodzicom specyficzne problemy funkcjonowania w szkole dzieci przewlekle chorych, a także wskazać kierunki i sposoby rozwiązywania tych problemów jest seria "One są wśród nas", sfinansowana przez Ministerstwo Edukacji Narodowej w ramach rządowego programu "Bezpieczna i Przyjazna Szkoła". Publikacja pt. "Dziecko z cukrzycą w przedszkolu i szkole" zawiera informacje i wskazówki skierowane do nauczycieli, jak skutecznie uczyć dzieci chore na cukrzycę, zapewnić im bezpieczny pobyt w szkole oraz stworzyć przyjazne środowisko szkolne. Wersja elektroniczna publikacji dostępna jest w Bibliotece Cyfrowej Ośrodka Rozwoju Edukacji.

Informuję ponadto, że nauczyciele i specjaliści zatrudnieni w szkole zobligowani są do rozpoznania potrzeb rozwojowych i edukacyjnych uczniów oraz udzielania im wsparcia po stwierdzeniu takiej potrzeby. Szczegółowe regulacje w tym zakresie zostały określone w przepisach rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej 3 .

Pomoc psychologiczno-pedagogiczna udzielana jest także rodzicom uczniów oraz nauczycielom, w formie porad, konsultacji, warsztatów i szkoleń. Dyrektor szkoły organizując pomoc psychologiczno-pedagogiczną współpracuje w tym zakresie z poradniami psychologiczno-pedagogicznymi, w tym poradniami specjalistycznymi, rodzicami uczniów, placówkami doskonalenia nauczycieli, innymi przedszkolami, szkołami i placówkami, a także organizacjami pozarządowymi oraz innymi instytucjami działającymi na rzecz rodziny, dzieci i młodzieży.

Należy podkreślić, że nauczyciel nie jest pracownikiem służby zdrowia i nie posiada wykształcenia ani umiejętności medycznych, a także uprawnień do realizacji zadań z zakresu opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą. Nauczyciel sprawuje opiekę nad uczniami i pełni rolę wspierającą, służąc pomocą w nagłych sytuacjach.

Ulotka dołączona do leku glukagon podawanego uczniowi z cukrzycą, również wskazuje na jedynie wspierającą rolę nauczyciela. W instrukcji podawania tego leku określono, że "zawsze należy stosować dawkę leku określoną przez lekarza. Po podaniu leku należy skontaktować się z lekarzem prowadzącym. Pacjenci, u których wystąpiła ciężka hipoglikemia, wymagają pomocy medycznej w celu ustalenia przyczyny wystąpienia hipoglikemii".

Powyższe oznacza, że nauczyciel sprawujący opiekę nad dzieckiem chorym na cukrzycę, może - w ramach sprawowanej funkcji opiekuńczej - podać uczniowi z objawami hipoglikemii lek, jeżeli lekarz określił szczegółowo (w formie pisemnej), w jakiej sytuacji i jaką dawkę leku należy temu dziecku podać. Weryfikacja przez nauczyciela stopnia hipoglikemii u ucznia wymaga wiedzy i doświadczenia medycznego, zatem nauczyciel po podaniu uczniowi leku, jest zobowiązany do wezwania karetki pogotowia i niezwłocznego poinformowania rodziców dziecka o zaistniałej sytuacji i podjętych działaniach.

Odpowiedzialność za leczenie dziecka spoczywa na rodzicach i zespole specjalistów, który sprawuje opiekę zdrowotną nad dzieckiem z cukrzycą.

Odnosząc się zatem do pytania o zapewnienie na terenie jednostki systemu oświaty opieki medycznej młodszym dzieciom chorującym na cukrzycę - a jednocześnie uwzględniając zwiększenie się liczby dzieci przewlekle chorych i z niepełnosprawnościami w szkołach ogólnodostępnych w związku z upowszechnianiem edukacji włączającej - należy zauważyć, że dla zapewnienia bezpieczeństwa dzieci opiekę medyczną na terenie szkoły powinni zapewnić pracownicy medyczni, a nie pracownicy szkoły, którzy nie posiadają wykształcenia medycznego. Niezbędne jest podjęcie przez Ministerstwo Zdrowia zintensyfikowanych działań mających na celu zwiększenie liczby absolwentów kierunków kształcących pielęgniarki środowiska nauczania i wychowania, co umożliwiłoby zwiększenie dostępności pielęgniarki na terenie szkoły.

Ponadto, należy wskazać, że w obecnie obowiązującej klasyfikacji zawodów szkolnictwa zawodowego funkcjonuje zawód opiekuna medycznego 4 . Ministrem właściwym dla zawodu opiekun medyczny (symbol cyfrowy zawodu 532102) jest Minister Zdrowia. Kształcenie w tym zawodzie odbywa się szkołach policealnych i trwa jeden rok. Absolwent szkoły kształcącej w zawodzie opiekun medyczny powinien być przygotowany do wykonywania następujących zadań zawodowych:

Zapewnienie uczniom przewlekle chorym i niepełnosprawnym opiekunów medycznych, przy zwiększeniu dostępności pielęgniarki na terenie szkoły pozwoliłoby na zapewnienie takim dzieciom opieki medycznej na terenie szkoły, w tym także zapewnienia opieki medycznej w szkołach młodszym dzieciom chorującym na cukrzycę typu I.

Reasumując, system kształcenia i szkolenia zawodowego kadr medycznych powinien zapewniać przygotowanie wystarczającej liczby odpowiednio wykształconych specjalistów, stosownie do zmieniających się potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb dzieci przewlekle chorych i niepełnosprawnych.