Orzeczenia sądów
Opublikowano: LEX nr 2165925

Wyrok
Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie
z dnia 13 lutego 2015 r.
VI SA/Wa 4347/14

UZASADNIENIE

Skład orzekający

Przewodniczący: Sędzia WSA Grażyna Śliwińska.

Sędziowie WSA: Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz, Sławomir Kozik (spr.).

Sentencja

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 13 lutego 2015 r. sprawy ze skargi małoletniego J. P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia (...) października 2012 r. nr (...) w przedmiocie zgody na przeprowadzenie badań diagnostycznych

1.

uchyla zaskarżoną decyzję;

2.

stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu;

3.

zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącego małoletniego J. P. kwotę 257 (dwieście pięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Uzasadnienie faktyczne

Decyzją z (...) października 2012 r., nr (...), Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: "Prezes NFZ"), na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 oraz art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm., dalej: "ustawa o świadczeniach"), art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm., dalej: "k.p.a."), a także § 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.), nie wyraził zgody na przeprowadzenie badań diagnostycznych małoletniego J. P., poza granicami kraju w Republice Federalnej Niemiec.

Zaskarżona decyzja została wydana w wyniku rozpatrzenia wniosku złożonego do Prezesa NFZ za pośrednictwem (...) Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia przez M. G. i A. P., przedstawicieli ustawowych małoletniego syna J. P. (zwanego dalej również: "Skarżącym"), którego przedmiotem było przeprowadzenie badań diagnostycznych w zakresie testów neuropsychologicznych, 7- dniowego badania video EEG i 3 - lub 7 - teslowego MR głowy, mających na celu zlokalizowanie ogniska lub ognisk padaczki u małoletniego J. P. w ośrodku zagranicznym E., w K., w Republice Federalnej Niemiec.

Lekarz wnioskujący dr hab.n. med. B. S. wskazała, że u małoletniego J. P. rozpoznano ogniskową padaczkę lekooporną. Napady u chłopca występują od pierwszego roku życia. Do chwili obecnej nie zlokalizowano ognisk padaczki. Leczenie farmakologiczne nie daje rezultatu. W ostatnim czasie objawy choroby uległy zaostrzeniu. Poza tym, u małoletniego stwierdzono także cechy upośledzenia umysłowego i znaczną nadpobudliwość psychoruchową. Z uwagi na to, że dziewięcioletni okres diagnozowania i leczenia chłopca w kilku ośrodkach w Polsce, nie przyniósł poprawy jego stanu zdrowia, lekarz wnioskująca wskazała na konieczność przeprowadzenia badań diagnostycznych, mających na celu zlokalizowanie ogniska, bądź ognisk padaczki przez niemieckich lekarzy, posiadających doświadczenie w tym zakresie, mogących również przygotować pacjenta do leczenia operacyjnego. Według jej opinii, konieczne jest przeprowadzenie wielodniowego monitorowania zapisu czynności bioelektrycznej mózgu z rejestracją kilku napadów padaczkowych oraz badanie PET, badanie zmian ogniskowych w EEG (międzynapadowych i śródnapadowych), jak również badanie 3-teslowym MR głowy, a w przypadku, gdy badanie nie wykaże wszystkich ognisk padaczkowych podlegających zabiegowi chirurgicznemu, 7-teslowym MR.

Celem konsultacji, do kliniki niemieckiej, wysłane zostały wykonane w Polsce badania chłopca. Specjaliści z kliniki niemieckiej, na podstawie otrzymanych wyników badań, postawili wstępną diagnozę - ogniskową dysplazję korową mózgu w prawym płacie skroniowym, która jest przyczyną lekoopornej padaczki u chłopca.

Wniosek został pozytywnie zaopiniowany przez prof. dr hab.n. med. W. S., będącego konsultantem wojewódzkim w dziedzinie neurologii dziecięcej dla województwa (...), który stwierdził brak możliwości przeprowadzenia wszechstronnej diagnostyki w kraju.

Prezes NFZ pismem z (...) września 2012 r. zwrócił się do lekarzy specjalistów:

1)

prof. dr hab.n. med. S. J. - kierownika Kliniki Neurologii i Epileptologii z I. w W.,

2)

prof. nadzw. dr hab.n. med. E. S. - kierownika Kliniki Neurologii Dzieci i Młodzieży z I. w W.,

3)

prof. dr hab.n. med. M. K. - kierownika Kliniki Neurologii Dziecięcej z U. w K. z prośbą o zajęcie stanowiska w kwestii możliwości przejęcia przez niemiecką klinikę dalszego leczenia pacjenta, a w szczególności wykonania wnioskowanych badań diagnostycznych, celem ustalenia ogniska padaczki.

W odpowiedzi na powyższe, w piśmie z (...) września 2012 r. prof. dr hab.n. med. M. K. wskazał, że kierowana przez niego klinika ma możliwość pełnej oceny video EEG i neuropsychologicznej wnioskodawcy, jednak nie ma możliwości wykonania należytego neuroobrazowania za pomocą MR, co jest procedurą kluczową, gdyż na terenie K. znajduje się tylko jeden 3 teslowy aparat w jednostce prywatnej (...).

W piśmie z (...) września 2012 r. prof. dr hab.n. med. S. J.wskazał, że w kierowanej przez niego klinice, ani w żadnym innym ośrodku pediatrycznym w Polsce, nie ma możliwości wykonania siedmiodniowego badania video EEG, jak również badania mózgu 3 - ani 7 - teslowym MR.

Prof. dr hab.n. med. E. S., w swojej opinii wyrażonej w piśmie z (...) września 2012 r., zaproponowała przyjęcie wnioskodawcy do I. w W., wskazując termin (...) października 2012 r. Podkreśliła, że podczas hospitalizacji wykonane zostanie kilkugodzinne badanie EEG oraz badanie neuropsychologiczne. Lekarz podkreśliła, że badanie 3 - teslowym MR, możliwe jest w Polsce w 2 ośrodkach: (...) w K. koło W. oraz w (...) w K. Ustalono, że (...) w W. współpracuje z (...) w K. w zakresie leczenia operacyjnego pacjentów z rozpoznaną padaczką lekooporną.

W związku z powyższym Prezes NFZ pismem z (...) września 2012 r. zwrócił się do dr hab. med. S. K., kierownika ww. Oddziału, z prośbą o zajęcie stanowiska w zakresie możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia na terenie kraju oraz w sytuacji, gdy rodzice dziecka zdecydowaliby o leczeniu dziecka w Polsce, o nawiązanie współpracy z prof. dr hab.n. med. E. S. w zakresie ustalenia planu dalszego leczenia dziecka.

W piśmie z (...) października 2012 r. dr hab. med. S. K. wyraził opinię, że wskazane badanie dotyczące diagnozowania oraz ustalenia planu leczenia dziecka mogą być wykonane w Polsce, podkreślając jednocześnie, że w szczególności badanie neuropsychologiczne w kierunku umiejscowienia ośrodków elokwentnych mózgu, powinny być wykonane w Polsce przez polskojęzycznego psychologa. Lekarz wskazał, że badanie 3 teslowym MR możliwe jest do wykonania w Polsce w kilku ośrodkach, w tym w K. W W. można natomiast wykonać bardzo przydatne do planowania operacyjnego leczenia padaczki badanie fuzji MR i SPECT. Ponadto, na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej, stwierdził, że u pacjenta można wykonać zabieg operacyjny lezjonektomii skroniowej. Zadeklarował również chęć współpracy w dalszych etapach leczenia małoletniego J. P.

Oceniając zebrany materiał dowodowy Prezes NFZ stwierdził, że aktualne wnioskowane badanie diagnostyczne oraz ewentualne dalsze leczenie operacyjne, o którym mowa we wniosku jako niezbędnym następnym etapie leczenia jest możliwe do przeprowadzenia w placówkach krajowych. Małoletni J. P. nigdy nie był konsultowany w klinikach oraz przez specjalistów, którzy opiniowali sprawę na prośbę Prezesa NFZ. W związku z powyższym, według oceny organu stwierdzenie lekarz wnioskującej o braku możliwości dalszego diagnozowania dziecka w Polsce wydaje się nieuprawnione.

Ustosunkowując się do opinii prof. dr hab.n. med. S. J. z I. w W. wyrażonej w piśmie z (...) września 2012 r. Prezes NFZ podkreślił, że stwierdzenie ww. opinii, że niemożliwe jest wykonanie wnioskowanych badań diagnostycznych w Polsce z powodu braku krajowego ośrodka leczenia padaczki, w kontekście opinii wyrażonych przez specjalistów z innych renomowanych krajowych placówek opieki zdrowotnej deklarujących możliwości diagnozowania i leczenia chłopca w kraju, nie mogło być dla organu podstawą dalszych ustaleń w sprawie.

W tym stanie rzeczy, skoro niezbędne badania diagnostyczne mogą zostać przeprowadzone na terenie kraju, brak jest podstaw do wyrażenia przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie badań diagnostycznych poza granicami kraju. Zdaniem organu, skoro podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach, "których nie przeprowadza się w kraju", dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie.

Prezes NFZ podkreślił, że przedmiotowa decyzja nie zamyka drogi do ewentualnej diagnostyki dziecka poza granicami kraju w sytuacji, gdy diagnostyka wykonana w krajowych ośrodkach wskazanych przez organ okaże się niewystarczająca. W sytuacji gdy po wyczerpaniu diagnostyki proponowanej w ośrodkach krajowych, niezbędnym okaże się wykonanie 7-teslowego MR mózgu możliwe będzie wydanie przez Prezesa NFZ zgody na przeprowadzenie powyższego badania za granicą po uprzednim złożeniu kolejnego wniosku o przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w Polsce.

Przedstawiciele ustawowi Skarżącego wnieśli skargę na decyzję Prezesa NFZ z (...) października 2012 r., do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, zarzucając decyzji naruszenie:

1)

przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj.:

a)

art. 80 k.p.a. polegające na przekroczeniu granic swobodnej oceny dowodów poprzez uznanie za udowodnioną okoliczność możliwości przeprowadzenia w Polsce wnioskowanych badań w oparciu o opinie specjalistów wybrane w sposób wybiórczy oraz zbyt ogólnikowe i nieodnoszące się do indywidualnej sytuacji skarżącego,

b)

art. 77 § 1 i art. 7 k.p.a. poprzez zaniechanie wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego oraz dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, polegające na niewyjaśnieniu rozbieżnych wniosków wynikających z opinii specjalistów wydanych w toku postępowania,

c)

art. 107 § 3 k.p.a. poprzez brak należytego wskazania w uzasadnieniu dowodów, na których organ oparł się wydając zaskarżoną decyzję oraz przyczyn z powodu których innym odmówił wiarygodności i mocy dowodowej i poprzestanie jedynie na zreformowaniu treści poszczególnych wydanych w toku postępowania opinii bez wyciągnięcia z nich wniosków w świetle okoliczności niniejszej sprawy,

2)

prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, poprzez przyjęcie, że badanie diagnostyczne i leczenie, które są dla zdrowia Skarżącego niezbędne są w Polsce przeprowadzane, wynikające z uznania, że sama teoretyczna możliwość wykonania niektórych wnioskowanych badań w Polsce uzasadnia sama w sobie brak zgody bez względu na rzeczywistą możliwość poprawy stanu zdrowia Skarżącego.

Sąd I instancji uznał skargę za niezasadną i w wyroku z 13 marca 2013 r., sygn. akt VI SA/Wa 2684/12 wywiódł, iż w świetle art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach decyzja Prezesa NFZ jest uznaniowa, a możliwość jej podjęcia uwarunkowana została ustaleniem istnienia dwóch przesłanek, że wnioskowane świadczenie musi być niezbędne dla poprawy stanu zdrowia pacjenta oraz musi być to świadczenie, którego nie udziela się w kraju.

Według oceny Sądu, organ nie dopuścił się uchybień proceduralnych w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik spawy. Sąd I instancji stwierdził, że organ swoje rozstrzygnięcie nie oparł wyłącznie na opinii lekarza wnioskującego, B. S. oraz W. S., konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neurologii dziecięcej dla województwa (...), ale zwrócił się również o opinię do konsultanta krajowego w dziedzinie neurologii dziecięcej oraz do innych specjalistów z tej dziedziny medycyny. W wyniku przeprowadzonego postępowania ustalił on, że: 1. w (...) w K. istnieje możliwość pełnej oceny video EEG i neuropsychologicznej; 2. w (...) w W. mogą być wykonywane kilkugodzinne badanie EEG, badanie neuropsychologiczne oraz niezbędna dalsza diagnostyka; 3. badanie 3 - teslowym MR możliwe jest w Polsce w co najmniej 2 ośrodkach tj: w (...) w K. oraz (...) w K.; 4. badania dotyczące diagnozowania w celu ustalenia dalszego planu leczenia dziecka mogą być wykonane w kilku ośrodkach w Polsce. W ośrodku (...) można wykonać przydatne dla planowania operacyjnego leczenia padaczki badanie fuzji MR i SPECT, natomiast na Oddziale Neurochirurgii Dziecięcej (...) w K. zabieg operacyjny lezjonektomii skroniowej.

Zdaniem Sądu I instancji organ prawidłowo ustalił, że wnioskowane badania diagnostyczne mogą być przeprowadzane w kraju. Sąd stwierdził również, iż istotna z punktu widzenia kompleksowości leczenia, jest opinia dr hab.n. med. S. K., który jako neurochirurg wskazał na możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego u Skarżącego, deklarując swój udział w leczeniu.

W świetle powyższych opinii, zwłaszcza dr hab.n. med. S. K., zdaniem Sądu I instancji, organ słusznie nie wziął pod uwagę opinii dr hab.n. med. B. S., prof. dr hab. med. W. S. i prof. dr hab.n. med. S. J., którzy negatywnie wypowiedzieli się co do możliwości przeprowadzenia badań diagnostycznych w kraju. Według Sądu, specjaliści ci wywodzą się z ośrodków, w których Skarżący przebywał i w których dotychczasowe jego badanie i leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Stąd ich opinia o konieczności skierowania, celem przeprowadzenia specjalistycznych badań w ośrodku w Niemczech. Sąd zaznaczył, że Skarżący do chwili obecnej nie przebywał w (...) w W., ani też w (...) w K. W tym stanie rzeczy nie podzielił zarzutów skargi, że organ nie przeprowadził wszechstronnego postępowania dowodowego, a oceniając opinie, przekroczył zasadę swobodnej oceny dowodów. Zdaniem Sądu, Prezes NFZ prawidłowo ustalił stan faktyczny w sprawie oraz uznał, że wnioskowane badania diagnostyczne mogą być przeprowadzone w kraju.

Naczelny Sąd Administracyjny, po rozpoznaniu skargi kasacyjnej od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego z 13 marca 2013 r., wniesionej przez J. P., wyrokiem z 14 października 2014 r., sygn. akt II GSK 1439/13, uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie.

Naczelny Sąd Administracyjny, za trafny uznał zarzut naruszenia postępowania którego dopuścił się Prezes NFZ w wydanej decyzji i które zostało zaaprobowane przez Sąd I instancji. Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że w zakresie ustalenia stanu faktycznego kluczowe znaczenie miały stanowiska wyrażone przez lekarzy specjalistów, dotyczące możliwości przeprowadzenia wnioskowanych badań w polskich klinikach. Wypowiedzi lekarzy specjalistów zawierały odmienne stanowiska. Częściowo sprzeczne były nawet stanowiska specjalistów pracujących w tym samym szpitalu. W takim stanie rzeczy obowiązkiem organu administracyjnego było wyjaśnienie zaistniałych wątpliwości i sprzeczności pomiędzy poszczególnymi stanowiskami. Organ administracyjny zobowiązany był do podjęcia dalszych czynności w postępowaniu dowodowym, celem jednoznacznego ustalenia, jakie badania, w jakich ośrodkach medycznych są wykonywane i jakim sprzętem medycznym dysponują te ośrodki. Ponadto, jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny, obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie jest wyjaśnienie, dlaczego pewne dowody uznał za wiarygodne, a inne odrzucił, zwłaszcza że w sprawie pojawił się materiał dowodowy, z którego wynikają sprzeczności. Dokonując swobodnej oceny dowodów, organ administracyjny musi pamiętać, że czynność ta powinna znaleźć swoje odbicie w uzasadnieniu faktycznym decyzji. Tymczasem, jak uznał Naczelny Sąd Administracyjny, uzasadnienie decyzji Prezesa NFZ nie spełniało wymogów art. 107 § 3 k.p.a., a dokonana prze organ ocena dowodów narusza art. 80 k.p.a.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia przez Wojewódzki Sąd Administracyjny przepisu prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, Naczelny Sąd Administracyjny wskazał, że w świetle jednoznacznej, językowej wykładni tego przepisu, nie wyklucza możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce. Według Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd I instancji nie uwzględnił w treści podejmowanego w sprawie rozstrzygnięcia wskazanego kierunku wykładni tego przepisu, nie stwierdził bowiem naruszenia przez Prezesa NFZ art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podczas gdy organ w zaskarżonej decyzji zawarł uzasadnienie prawne wskazujące na wadliwą interpretację tego przepisu.

Uzasadnienie prawne

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga jest zasadna.

Podkreślić należy, iż stosownie do treści art. 190 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 z późn. zm., dalej: "p.p.s.a."), sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny. Przyjmuje się, iż ocena prawna wyrażona w orzeczeniu Naczelnego Sądu Administracyjnego jest wiążąca w sprawie dla sądu pierwszej instancji zarówno wówczas, gdy dotyczy zastosowania przepisów prawa materialnego, jak również przepisów postępowania administracyjnego. Oznacza to, że wojewódzki sąd administracyjny jest obowiązany rozpatrzyć sprawę ponownie, stosując się do oceny prawnej zawartej w uzasadnieniu wyroku, bez względu na poglądy prawne wyrażone w orzeczeniach sądowych w innych sprawach.

Przez ocenę prawną rozumie się powszechnie wyjaśnienie istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich stosowania w rozpoznawanej sprawie, zaś wskazania, co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych.

Niewątpliwie ocena prawna może dotyczyć stanu faktycznego, wykładni przepisów prawa materialnego i procesowego, prawidłowości korzystania z uznania administracyjnego, jak i kwestii zastosowania określonego przepisu prawa, jako podstawy do wydania właśnie takiej decyzji. Obowiązek podporządkowania się ocenie prawnej wyrażonej w wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego ciążący na wojewódzkim sądzie administracyjnym, może być wyłączony tylko w wyjątkowych sytuacjach, w szczególności w przypadku istotnej zmiany stanu prawnego lub faktycznego (tak również: m.in. H. Knysiak-Molczyk /w: / T. Woś (red.), H. Knysiak-Molczyk, M. Romańska, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, Wydanie 2, Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa 2008, s. 681-682 i powołane tam orzecznictwo).

Pamiętać należy przy tym, iż ocena prawna, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., to wyjaśnienie przez NSA istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku, a więc nie tylko sama wykładnia w ścisłym tego słowa znaczeniu. W konsekwencji należy uznać, iż związanie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, w rozumieniu art. 190 p.p.s.a., oznacza, iż nie może on formułować nowych ocen prawnych - sprzecznych z wyrażonym wcześniej poglądem, a zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania poprzez treść nowego wyroku.

Będąc zatem związanym, ale również zgadzając się z wykładnią prawa dokonaną w niniejszej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 14 października 2014 r., Sąd stwierdza, że Prezes NFZ wydając zaskarżoną decyzję, naruszył przepisy postępowania, w stopniu mogącym mieć istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. oraz przepis prawa materialnego, tj. art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach, co miało wpływ na wynik sprawy.

W niniejszej sprawie rozstrzygnięcie organu zostało podjęte w oparciu o opinie lekarzy specjalistów, dotyczące możliwości przeprowadzenia wnioskowanych przez Skarżącego, badań diagnostycznych w polskich klinikach. Opinie te, jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny, zawierały odmienne stanowiska nawet pomimo zatrudnienia lekarzy specjalistów w tym samym szpitalu, co miało miejsce w przypadku dr hab. K. oraz prof. K., pracujących w U. w K. W piśmie z (...) września 2012 r. prof. M. K. wskazał, że kierowana przez niego klinika ma możliwość pełnej oceny video EEG i neuropsychologicznej wnioskodawcy, jednak nie ma możliwości wykonania należytego neuroobrazowania za pomocą MR, co jest procedurą kluczową, gdyż na terenie K. znajduje się tylko jeden 3 teslowy aparat w jednostce prywatnej (...).Tymczasem dr hab. med. S. K., w piśmie z (...) października 2012 r. wyraził opinię, że wskazane badanie dotyczące diagnozowania oraz ustalenia planu leczenia dziecka mogą być wykonane w Polsce. Lekarz wskazał, że badanie 3 teslowym MR możliwe jest do wykonania w Polsce w kilku ośrodkach, w tym w K. W W. można natomiast wykonać bardzo przydatne do planowania operacyjnego leczenia padaczki badanie fuzji MR i SPECT. Ponadto, na podstawie przedłożonej dokumentacji medycznej, stwierdził, że u pacjenta można wykonać zabieg operacyjny lezjonektomii skroniowej.

W okolicznościach zatem, odmiennych stanowisk lekarzy specjalistów, należy zgodzić się ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego, iż dopełnienie wymogów zasady prawdy materialnej, wymagało od organu, wyjaśnienie zaistniałych wątpliwości i sprzeczności pomiędzy poszczególnymi stanowiskami.

Należy podkreślić, że realizując zasadę prawdy materialnej, wyrażoną w art. 7 k.p.a., organ administracji publicznej obowiązany jest do wyczerpującego zbadania wszystkich okoliczności faktycznych związanych z określoną sprawą, aby w ten sposób stworzyć jej rzeczywisty obraz i uzyskać podstawę do trafnego zastosowania przepisu prawa. Ustalenie stanu faktycznego sprawy jest niezbędnym elementem prawidłowego zastosowania normy prawa materialnego. Kierując się następnie normą prawa materialnego, organ ocenia, jakie fakty mają istotne znaczenie dla sprawy, czy wymagają one udowodnienia i jakie dowody dla udowodnienia tych faktów są potrzebne. Dlatego też na podstawie art. 77 § 1 k.p.a., organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, zebranie całego materiału dowodowego natomiast to, zebranie dowodów dotyczących wszystkich mających znaczenie prawne dla sprawy faktów. Prezes NFZ zobowiązany był zatem do podjęcia dalszych czynności w postępowaniu dowodowym, celem jednoznacznego ustalenia, jakie badania, w jakich ośrodkach medycznych są wykonywane i jakim sprzętem medycznym dysponują te ośrodki.

Podkreślenia również wymaga, że zgodnie z zasadę swobodnej oceny dowodów, wyrażoną w art. 80 k.p.a., organ administracji publicznej ocenia na podstawie całokształtu materiału dowodowego, czy dana okoliczność została udowodniona. Jak wskazał Naczelny Sąd Administracyjny, swobodna ocena dowodów wiąże się z etapem postępowania, poprzedzającym wydanie rozstrzygnięcia w sprawie, kiedy to organ administracyjny zebrał już cały materiał dowodowy i wszechstronnie go rozpatrzył. Ocena dowodu, o której mowa w komentowanym przepisie, to nic innego jak swoisty osąd tego organu o wartości materiału dowodowego. Osąd powinien być przeprowadzony swobodnie. Oznacza to, że wypowiedź organu administracyjnego powinna być zgodna z wewnętrzną wolą osoby podejmującej rozstrzygnięcie (lub też faktycznie przeprowadzającej postępowanie). Organ jednak w ramach swobodnej oceny swoją ocenę obowiązany jest oprzeć na przekonywających podstawach i dać temu wyraz w uzasadnieniu. Swobodna ocena dowodów, aby nie przekształciła się w samowolę, musi być dokonana zgodnie z normami prawa procesowego oraz zachowaniem określonych reguł tej oceny. Swobodna ocena dowodów nie ma nic wspólnego z dowolną oceną dowodów, która jest najczęściej następstwem zaniedbań w toku postępowania dowodowego. Jako dowolne należy traktować ustalenia faktyczne, znajdujące wprawdzie potwierdzenie w materiale dowodowym, ale niekompletnym, czy nie w pełni rozpatrzonym. Zarzut dowolności, czyli naruszenie swobodnej oceny dowodów, wykluczają dopiero ustalenia dokonane w całokształcie materiału dowodowego (art. 80 k.p.a.), zgromadzonego i zbadanego w sposób wyczerpujący (art. 77 § 1 k.p.a.). Zatem każdorazowe naruszenie zasady prawdy materialnej skutkuje również wadliwością oceny materiału dowodowego.

Odnosząc powyższe do niniejszej sprawy, należy powtórzyć za Naczelnym Sądem Administracyjnym, że nie zasługuje na uwzględnienie, wnioskowanie organu administracyjnego, iż wyrażona przez niektórych lekarzy specjalistów opinia o konieczności skierowania pacjenta, celem przeprowadzenia specjalistycznych badań do ośrodka w Niemczech, była konsekwencją tego, że osoby wyrażające swoje stanowisko w sprawie wywodzą się z ośrodków, w których pacjent przebywał i w których dotychczasowe badanie oraz leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Trudno bowiem uznać, że istnieje niepodważalna zależność stwierdzenia o konieczności skierowania pacjenta, celem przeprowadzenia specjalistycznych badań do ośrodka w Niemczech, od okoliczności, że stwierdzenie to sformułowały osoby wywodzące się z ośrodków, w których pacjent przebywał i w których dotychczasowe badanie oraz leczenie nie przyniosło pożądanych efektów. Należy zgodzić się z Naczelnym Sądem Administracyjnym, że wnioskowanie to nie znajduje potwierdzenia w poczynionych ustaleniach i jest daleko idącym przypuszczeniem Prezesa NFZ, co stanowi naruszenie art. 80 k.p.a.

Również raczej dowolny niż mieszczący się w granicach swobodnej oceny dowodów ma, dokonana przez Prezesa NFZ, ocena stanowiska o niemożliwości wykonania wnioskowanych badań diagnostycznych w Polsce z powodu braku krajowego ośrodka leczenia padaczki, wyrażonego przez prof. S. J. Stwierdzenie, iż opinia ta nie mogła być dla organu podstawą dalszych ustaleń w sprawie w kontekście opinii wyrażonych przez specjalistów z innych renomowanych krajowych placówek opieki zdrowotnej deklarujących możliwości diagnozowania i leczenia chłopca w kraju, nie jest poparte przekonywującą argumentacją lecz sprowadza się do oparcia rozstrzygnięcia na dowolnie wybranym przez organ dowodzie. Słusznie wskazał Naczelny Sąd Administracyjny, że w ten sposób można by zakwestionować każde inne stanowisko również lekarzy specjalistów, którzy deklarowali możliwość diagnozowania i leczenia Skarżącego w kraju.

Sąd zgadza się również z twierdzeniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, że w przypadku pojawienia się materiału dowodowego, z którego wynikają sprzeczności, organ administracyjny nie tylko nie może uchylić się od dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy, ale też dokonując stosownego wyboru, powinien wskazać kryteria, jakimi się kierował, uznając daną okoliczność za udowodnioną. Obowiązkiem organu prowadzącego postępowanie jest wyjaśnienie, dlaczego pewne dowody uznał za wiarygodne, a inne odrzucił. Dokonując swobodnej oceny dowodów, organ administracyjny musi pamiętać, że czynność ta powinna znaleźć swoje odbicie w uzasadnieniu faktycznym decyzji. Organ w uzasadnieniu decyzji wskazuje bowiem fakty, które uznał za udowodnione, dowody, którym dał wiarę, oraz przyczyny, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności. W niniejszej sprawie, co wykazał Naczelny Sąd Administracyjny, uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie spełnia wymogów art. 107 § 3 k.p.a., choćby ze względu na wspomnianą wyżej, negatywną, nie popartą przekonywującą argumentacją, ocenę stanowiska prof. S. J.

Naczelny Sąd Administracyjny odniósł się również do wadliwej wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z tym przepisem, prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, o którym mowa w art. 25, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił, że na gruncie tej regulacji chodzi o możliwość "skierowania" wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych, których "nie przeprowadza się w kraju" przy kierowaniu się "niezbędnością takiego świadczenia" w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy. W świetle jednoznacznej, językowej wykładni wskazanego przepisu, nie wyklucza zatem możliwości skierowania wnioskodawcy do przeprowadzenia leczenia za granicą sam fakt, iż określone badania przeprowadza się w kraju, lecz niezbędne jest wykazanie, że takie leczenie umożliwi poprawę stanu zdrowia wnioskodawcy. Oznacza to, że skoro celem leczenia za granicą jest poprawa stanu zdrowia wnioskodawcy, to w związku z tym organ, wyjaśniając i ustalając istnienie przesłanek do udzielenia zgody na leczenie poza granicami kraju, zobowiązany jest ustalić, czy uzyskanie poprawy stanu zdrowia jest możliwe w Polsce (wyrok NSA z 19 maja 2009 r., sygn. akt II GSK 930/08; wyrok NSA z 31 sierpnia 2010 r., sygn. akt II GSK 760/20; wyrok NSA z 29 września 2010 r., sygn. akt II GSK 814/09; wyrok NSA z 14 października 2010 r., sygn. akt II GSK 878/09; wyrok NSA z 20 października 2010 r., sygn. akt II GSK 1038/10). Mając na uwadze powyższe, na tle konkretnych okoliczności stanu faktycznego sprawy wynikać może, że możliwość prowadzenia leczenia (uzyskania świadczenia) w kraju, którego dotychczasowe wyniki nie są całkowicie zadawalające z uwagi na brak poprawy stanu zdrowia pacjenta, nie podważa zasadności wniosku o wyrażenie zgody na leczenie za granicą i nie wyklucza niezbędności udzielenia świadczenia za granicą (wyrok NSA z 15 kwietnia 2010 r., sygn. akt II GSK 240/10).

W zaskarżonej decyzji natomiast, Prezes NFZ uznał, że: "(...) podstawowa przesłanka orzekania w niniejszej sprawie zawiera się w sformułowaniu art. 26 ust. 1 ww. ustawy o świadczeniach "których nie przeprowadza się w kraju", a zatem dopiero brak możliwości przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych na terenie kraju jest przesłanką podstawową i wyjściową do dokonywania dalszych ustaleń w sprawie". Organ w niniejszej sprawie, nie uwzględnił zatem, wskazanego kierunku wykładni art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz wynikających z tej wykładni konsekwencji obowiązywania i zastosowania tego przepisu, co czyni zasadnym zawarty w skardze zarzut jego naruszenia.

Rozpatrując sprawę ponownie organ powinien wziąć pod uwagę wskazane wady administracyjnego postępowania dowodowego oraz uwzględnić przedstawioną powyżej wykładnię art. 26 ust. 1 ustawy o świadczeniach.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i lit. c oraz art. 152 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku, postanawiając o kosztach postępowania w oparciu o art. 200 w zw. z art. 209 tej ustawy.

Tekst orzeczenia pochodzi ze zbiorów sądów administracyjnych.