I Ca 788/19 - Wyrok Sądu Okręgowego w Elblągu

Orzeczenia sądów
Opublikowano: LEX nr 3021083

Wyrok Sądu Okręgowego w Elblągu z dnia 12 marca 2020 r. I Ca 788/19

UZASADNIENIE

Skład orzekający

Przewodniczący: Sędzia SO Arkadiusz Kuta.

Sentencja

Sąd Okręgowy w Elblągu I Wydział Cywilny po rozpoznaniu w dniu 12 marca 2020 r. w Elblągu na posiedzeniu niejawnym sprawy z powództwa D. P. przeciwko (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w S. o zapłatę na skutek apelacji pozwanego od wyroku Sądu Rejonowego w Iławie z dnia 30 września 2019 r., sygnatura akt I C (...)

1. zmienia zaskarżony wyrok w części rozstrzygającej o kosztach procesu (pkt II) i w miejsce kwoty 3.917 zł zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 2.117 zł (dwa tysiące sto siedemnaście złotych), w tym kwotę 1.800 zł (tysiąc osiemset złotych) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego;

2. oddala apelację w pozostałym zakresie;

3. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.800 zł (tysiąc osiemset złotych) tytułem kosztów procesu za drugą instancję.

Uzasadnienie faktyczne

D. P. wniósł o zasądzenie od (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S. kwoty 10.116,99 zł z odsetkami ustawowymi za opóźnienie do dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty i kosztami procesu.

Pozwana Spółka wniosła o oddalenie powództwa.

Sąd Rejonowy w Iławie uwzględnił powództwo wyrokiem z dnia 30 września 2019 r.

Sąd pierwszej instancji ustalił, że strony łączyła umowa ubezpieczenia od nieszczęśliwych wypadków, zawarta w dniu (...) roku. W dniu (...) roku powód doznał częściowej utraty czterech zębów. Po zgłoszeniu szkody pozwana Spółka uznała swoją odpowiedzialność co do zasady i wypłaciła powodowi kwotę 20.000 zł. D. P. złożył reklamację, domagając się dalszej kwoty 10.000 zł. Pozwana Spółka uchybiła terminowi udzielenia odpowiedzi. Sąd pierwszej instancji ustalił dalej, że stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda wyniósł po 1,5% za każdy częściowo utracony kieł i siekacz. Oznacza to, że ubezpieczyciel zobowiązany był do spełnienia świadczenia w wysokości 30.000 zł, czyli 6% z sumy ubezpieczenia wynoszącej 500.000 zł.

Sąd Rejonowy wskazał na bezsporne okoliczności związania stron umową i wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem, to jest częściowej utraty trzech zębów. Z uwagi na uchybienie terminowi na złożenia odpowiedzi na reklamację powoda przyjął, że doszło do uznania roszczenia zawartego w reklamacji za zasadne. Jest ono słuszne również w świetle ogólnych warunków ubezpieczenia. Zgodnie bowiem z Tabelą 21A każdy częściowo utracony ząb powoduje 1,5% trwały uszczerbek na zdrowiu.

Sąd pierwszej instancji postanowił o kosztach procesu wedle zasady odpowiedzialności za jego wynik i obciążył tymi kosztami w całości pozwaną Spółkę. Na należne powodowi koszty składały się: opłata od pozwu (300 zł), opłata od pełnomocnictwa (17 zł) oraz wynagrodzenie pełnomocnika (3.600 zł).

Apelację do tego wyroku złożyło (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w S. domagając się jego zmiany i oddalenia powództwa w całości oraz zasądzenia kosztów procesu.

Pozwana Spółka zarzuciła naruszenie art. 8 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym przez uznanie, że naruszenie terminu z tego przepisu stanowi o uznaniu roszczenia chociaż ma ono charakter wzruszalny i pozwana może dowodzić, że roszczenie nie znajduje oparcia w stanie faktycznym i przepisach prawa. Dojść miało także do naruszenia art. 361 § 1 k.c. w związku z § 23 ust. 1 i 2 oraz 6 ust. 1 pkt 2b Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Biznes & Podróż z dnia (...) roku i punktu 21 A1 tabeli uszczerbków na zdrowiu przez niewłaściwe zastosowanie polegające na przyznaniu powodowi odszkodowania przewyższającego szkodę ustalona zgodnie z warunkami ubezpieczenia, a więc przekraczającą zakres odpowiedzialności Spółki i stanowiącą bezpodstawne wzbogacenie powoda. Naruszenie prawa materialnego polegać miało także na uchybieniu art. 65 § 2 k.c., co doprowadziło do błędnej wykładni umowy ubezpieczenia łączącej strony i ustalenia, że określone w tabeli procentowe wskazania uszczerbku na zdrowiu są wartościami stałymi i nie podlegają ocenie. Dojść miało w ten sposób do naruszenia art. 351 (1)k.c. i uznanie, że swoboda umów nie pozwala zawrzeć umowy ubezpieczenia zgodnie z wykładnią zaprezentowaną przez pozwaną. Prawidłowa wykładnia postanowień umowy, z uwzględnieniem jej celu, prowadziła do wniosku, że wartości wskazane w tabeli są wartościami maksymalnymi, podlegającymi ocenie. Zarzucono wreszcie naruszenie przepisów rozporządzenia w sprawie opłat za czynności adwokackie przez zasądzenie powodowi kosztów zastępstwa procesowego ustalonych od kwoty rozszerzonego powództwa.

D. P. domagał się oddalenia apelacji i zasądzenia kosztów procesu za drugą instancję.

Uzasadnienie prawne

Sąd Okręgowy ustalił i zważył, co następuje:

Apelacja (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w S., skierowana przeciwko orzeczeniu co do istoty sprawy, podlegała oddaleniu. Zmiany wymagało jedynie postanowienie o kosztach procesu, o czym w dalszej części uzasadnienia.

Zarzuty apelacyjne okazały się bezzasadne, zwłaszcza w związku z trafnie określonymi przez Sąd pierwszej instancji konsekwencjami niedotrzymania terminu udzielenia przez ubezpieczyciela odpowiedzi na reklamację. Sąd Rejonowy przyjął, że uchybienie terminowi rozumieć należy jako uznanie reklamacji za zasadną. Uwzględniając, że pozwana Spółka wniosła jednak o oddalenie powództwa i podważała podstawę prawną roszczenia, poczynił ustalenia faktyczne odnośnie uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda oraz jego konsekwencji, wynikających z treści umowy ubezpieczenia wiążącej strony. Ustalenia te znajdowały podstawę w zebranym w sprawie materiale dowodowym.

Przedstawiony w apelacji wywód co do znaczenia art. 8 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (obecnie tekst jednolity z 2019 r. Dziennik Ustaw pozycja 2279) jest poprawny. Zgodnie z art. 3 i nast. tej ustawy, określającymi reguły rozpatrywania reklamacji przez podmioty rynku finansowego (w tym zakłady ubezpieczeń), odpowiedzi na reklamację należy udzielić nie później niż w terminie 30 dni od dnia jej otrzymania. W przypadku niedotrzymania terminu reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta. Rzeczywiście więc brak odpowiedzi rodzi wzruszalne domniemanie uznania roszczenia. W procesie o świadczenie objęte takim uznaniem ubezpieczyciel może zatem dowodzić, że jednak nie ponosi odpowiedzialności lub zobowiązany jest do świadczenia w mniejszym rozmiarze. Wzruszenie domniemania wymaga przeprowadzenia dowodu wykazującego okoliczności przeciwne do objętych domniemaniem. Jak wskazano - dowód ten obciąża ubezpieczyciela. W rozstrzyganej sprawie Sąd pierwszej instancji słusznie stwierdził, że ziściły się przesłanki określone w art. 8 wskazanej ustawy, a więc nastąpiło uznanie roszczenia powoda o zapłatę dalszej kwoty 10.000 zł z tytułu uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek zdarzenia z dnia (...) roku, objętego umową ubezpieczenia z dnia 25 stycznia 2019 r. - ponad wypłaconą już kwotę 20.000 zł. Pozwana Spółka nie kwestionuje okoliczności leżących u podstaw tych ustaleń. Przyznaje, że doszło do uchybienia terminowi udzielenia odpowiedzi na reklamację. Jego skutki ocenia w sposób zgodny z przytoczonym wyżej wywodem. Nie przedstawiła natomiast dowodów pozwalających na wzruszenie domniemania.

Do skutku takiego nie mogły prowadzić zarzuty apelacyjne. Pozwana Spółka twierdzi że naruszono art. 361 § 2 k.c. Zgodnie z tym przepisem naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody nie wyrządzono. Powód nie dochodził świadczenia kompensującego szkodę majątkową wyrażającą się stratą w jego majątku lub korzyściami, które na skutek wypadku do majątku tego nie weszły. Umowa zawarta przez strony nie przewidywała obowiązku zapłaty odszkodowania w takim znaczeniu jakie wynika z art. 361 k.c. Obowiązkiem pozwanej Spółki było spełnienie świadczenia przewidzianego umową ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Świadczenie to nie polegało na obowiązku naprawienia szkody, a na wypłacie pełnej sumy ubezpieczenia lub określonego umową procentu sumy ubezpieczenia, jeżeli ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku.

Nie doszło także do naruszenia art. 65 § 2 k.c. Według pozwanej Spółki uchybienie to miało prowadzić do błędnej wykładni umowy, ale nie przedstawiono żadnych dowodów zmierzających do ustalenia, że jej treść jest inna niż wysłowiona w polisie lub powołanych w niej Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia Biznes & Podróż z dnia (...) roku. W apelacji przytoczono więc tylko pogląd ubezpieczyciela co do treści umowy jaka miałaby wynikać z jej celu i zgodnego zamiaru stron. Tymczasem umowa przewidywała, że w przypadku gdy ubezpieczony doznał nieszczęśliwego wypadku, to jest uszkodzenia ciała w okolicznościach określonych w definicji opisanej w O.W.U., powstał z tego tytułu trwały uszczerbek na zdrowiu i ma on charakter uszczerbku częściowego - ubezpieczyciel wypłaca procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu (tak § 6 ust. 1 pkt 2 b). W przypadku częściowej utraty siekaczy i kłów trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 1,5% za każdy ząb.

Nie było sporu pomiędzy stronami, że powód częściowo utracił każdy z czterech zębów uszkodzonych w wypadku z dnia (...) roku. Również pozwana Spółka okoliczność tę przyznaje, skoro spełniła świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu określonego na podstawie punktu 21.A.1 tzw. " tabeli uszczerbków " - częściowa utrata siekaczy i kłów (nomenklatura stosowana za odpowiedzią na pozew i apelacją). Przy tym stoi na stanowisku, że częściowa utrata zębów 41 i 42 spowodowała po 1,5% trwałego uszczerbku na zdrowiu, a częściowa utrata zębów 21 i 31 - po 0,5%. Jasne jest zatem, że D. P. doznał " częściowej utraty zębów ", i że dotyczy to czterech zębów wymienionych w punkcie 21.A.1. Strony wiodły spór, czy umowa daje podstawę do obniżenia wskazanego w tabeli stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, stosownie do oceny ubezpieczyciela. Pozwana Spółka nie wykazała aby umowa przewidywała takie obniżenie świadczenia. Nie wynika to z treści punktu 21.A.1 tabeli, ponieważ nie wskazano tam na inne podstawy określenia z jakiego tytułu przypada 1,5% uszczerbku niż rodzaj zęba i zakres jego uszkodzenia. Tabela zawiera przecież, w przypadku innych uszkodzeń ciała, postanowienia dozwalające na pewną swobodę w ustalaniu procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu - w granicach przewidzianych w tabeli, to jest wskazuje wartości minimalne lub maksymalne. W apelacji wskazywano nadto na § 6 ust. 1 pkt 2b oraz 23 ust. 1 i 2 O.W.U., jako podstawę obniżenia procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu w związku z uszkodzeniem zębów 21 i 31. Pierwszy z nich powołano już wyżej i stanowi on, że w przypadku uszczerbku niższego niż 100% ubezpieczyciel wypłaca procent sumy ubezpieczenia, odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie rozstrzyga więc o metodzie ustalenia procentu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Z kolei § 23 ust. 1 i 2 przewiduje, że oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez ubezpieczyciela na podstawie dokumentacji medycznej i dostarczonych dowodów. Nie określa w jakiej relacji pozostaje ta ocena do tzw. " tabeli uszczerbków ". Nie ma jednak podstaw aby zakładać, że poza identyfikacją uszczerbku na zdrowiu i jego przyporządkowaniem do odpowiedniej pozycji w tabeli, ocena ta polegać mogła na określeniu uszczerbku na zdrowiu w procencie innym niż przewidziany w tabeli (mniejszym lub większym).

W tym stanie rzeczy apelację skierowaną przeciwko orzeczeniu o uwzględnieniu powództwa oddalono na mocy art. 385 k.p.c.

Pozwana Spółka zaskarżyła rozstrzygnięcie o kosztach procesu słusznie wskakując, że uchybiono normie § 19 rozporządzenia z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dziennik Ustaw pozycja 1.800 z późn. zm.) - w razie zmiany w toku postępowania wartości stanowiącej podstawę obliczenia opłat, bierze się pod uwagę wartość zmienioną, poczynając od następnej instancji. Powód dochodził pozwem kwoty 10.000 zł. Zgodnie z § 2 pkt 4 wskazanego rozporządzenia wysokość opłaty wynosi więc 1.800 zł.

Stąd zmiana zaskarżonego wyroku w części rozstrzygającej o kosztach procesu, dokonana na podstawie art. 386 § 1 k.p.c.

O kosztach procesu za drugą instancję orzeczono na mocy art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. oraz przy zastosowaniu § 2 pkt 5 i 10 ust. 1 pkt 1 wskazanego rozporządzenia. Wartość przedmiotu zaskarżenia wyniosła 10.117 zł i w całości dotyczyła orzeczenia Sądu Rejonowego kończącego postępowanie co do jego istoty. Apelacja skierowana przeciwko temu rozstrzygnięciu była bezzasadna, a więc powodowi przypadły koszty postępowania apelacyjnego.

Tekst orzeczenia pochodzi ze zbiorów sądów powszechnych.