Karkowska Dorota, Zawody medyczne

Zawód jest jednym z czynników kształtujących osobowość jednostki. Wybór zawodu określa jej intelektualny rozwój, wyznacza miejsce w społeczności, decyduje o podziale pracy, prestiżu, określa przyjmowane systemy wartości, wzory zachowania, wpływa na aspiracje i ambicje życiowe itp. Współcześnie szczególną uwagę poświęca się zagadnieniu postawy człowieka, jego stosunku do wykonywanego zawodu, zaangażowaniu i satysfakcji, którą może z niego czerpać, a także badaniu dyspozycji jednostki ze względu na przydatność do określonych zawodów. Istnieje zwrotna relacja pomiędzy systemem prawnym a filozoficzną koncepcją zawodu. Uregulowania prawne, zarówno w zakresie ich stanowienia, jak i praktyki stosowania, zależne są od filozoficznej koncepcji zawodu, a zarazem przyczyniają się do kształtowania takiej koncepcji .

Wiedza o zawodach medycznych ma dużą wartość poznawczą i praktyczną, jest niezbędna dla rozwoju teorii, działalności praktycznej i świadomości przeobrażeń społecznych . W ostatnich latach organizacje międzynarodowe zajmujące się problematyką zdrowia coraz większą rangę nadają problemom pracowników medycznych. Wyniki badań WHO mówią, że w różnym stopniu dotyczy to każdego kraju świata . Zauważając znaczenie sytuacji demograficznej na właściwe działanie systemów zdrowotnych, WHO podjęła inicjatywę przygotowania w skali globalnej kompendium wiedzy o pracownikach ochrony zdrowia . Jedną z inicjatyw odpowiadających na wyzwania związane z narastającym kryzysem kadrowym było także opracowanie przez Komisję Europejską dokumentu pt. European Commission Green Paper on the European Workforce for Health, w którym podjęto próbę usystematyzowania działań ukierunkowanych na poprawę sytuacji pracowników ochrony zdrowia . Dokumenty te zalecają m.in. podejmowanie lub inicjowanie działań na rzecz poprawy pracy osób wykonujących zawody medyczne. Przedłożone opracowanie stanowi głos w tej dyskusji.

Usystematyzowanie wiedzy o zawodach medycznych może pomóc określić zakres merytoryczny nowej gałęzi prawa – prawa medycznego, które współcześnie w krajach europejskich nie jest już tożsame z prawem lekarskim . „Podstawowym założeniem w kształtowaniu się zakresu podmiotowego i przedmiotowego prawa medycznego powinna być szeroko pojmowana relacja, jaka zachodzi między pacjentem a całą złożoną infrastrukturą instytucjonalną oraz zróżnicowanym kręgiem osobowym, które udzielają wszelkiego rodzaju „«świadczeń zdrowotnych»” . Przepisy dotyczące wskazanej powyżej relacji należą do różnych dziedzin prawa z punktu widzenia przyjętej podstawowej klasyfikacji systemu prawa na jego gałęzie szczegółowe. Wchodzą tu w grę, poza przepisami prawa cywilnego i prawa karnego, w szczególności przepisy prawa administracyjnego, prawa pracy, prawa ubezpieczeń społecznych czy przepisy prawa ubezpieczeń zdrowotnych . Potrzebne jest ściślejsze zespolenie poszczególnych dyscyplin prawniczych, obejmujące dyscypliny zajmujące się w swojej tematyce zawodami medycznymi, wydobycie wspólnych elementów regulowanej przez nie problematyki oraz harmonizacja właściwych instytucji i pojęć, a także przezwyciężenie sztucznych przegród i nadmiernie akceptowanej specjalizacji, która staje na przeszkodzie rozwojowi wiedzy prawniczej jako całości. Jednym z działów prawa medycznego powinna być problematyka zatrudniania osób wykonujących zawody medyczne, ściśle powiązana z takimi zagadnienia, jak: ustawowa definicja zawodu medycznego, klasyfikacja zawodów medycznych, zasady wykonywania zawodów medycznych, uwarunkowania prawne i etyczne uzyskiwania uprawnień.

Prezentowana książka nie zmierza do przedstawienia całościowego dorobku prawa w zakresie statusu prawnego zawodów medycznych, lecz koncentruje się przede wszystkim na obszarze polityki społecznej i prawa pracy, starając się wykazać dynamiczność statusu społecznego zawodów medycznych oraz sformułować podstawowe wnioski i propozycje dotyczące roli prawa pracy jako dyscypliny pożądanej w sytuacji zmian zachodzących w sektorze opieki zdrowotnej. Jednocześnie z uwagi na wielowątkowość i interdyscyplinarny charakter poruszanych zagadnień konieczne jest nawiązanie do dorobku innych gałęzi prawa, z którymi prawo pracy łączą relacje i wspólne obszary badawcze, szczególnie do prawa administracyjnego.

W tym ostatnim powiązaniu dominują trzy wątki: jeden nawiązuje do faktu, że zawody medyczne podlegały i nadal podlegają prawu administracyjnemu, jednak znaczna część kształtowania warunków pracy znalazła się w zakresie regulacji umowy o pracę lub umowy o zatrudnienie niepracownicze; drugi bierze swój początek z tzw. publicznoprawnej metody regulowania pewnych elementów stosunków pracy, zwłaszcza szeroko rozumianej ochrony pracy; trzeci zaś dotyczy sfery zależności podmiotu leczniczego i zawodów medycznych, bez względu na formę zatrudnienia, od organów administracji publicznej. To wyliczenie nie wyczerpuje wszystkich ważniejszych sfer granicznych prawa pracy i prawa administracyjnego zawodów medycznych, daje natomiast wyobrażenie o ich doniosłości. Ujawnia się trudność ścisłego rozgraniczenia tego, co pracownicze, od tego, co administracyjne. Dotyczy to zwłaszcza obowiązków podmiotów prawa pracy, ustanowionych bezwzględnie obowiązującymi przepisami administracyjnymi, obwarowanych sankcjami administracyjnymi, poddanych nadzorowi organów administracji i kontroli publicznej.

W książce skorzystano także z dorobku innych nauk społecznych, szczególnie nauk socjologicznych oraz międzynarodowej, europejskiej i polskiej polityki zdrowotnej. Na osobne podkreślenie zasługuje potrzeba włączenia w zakres opracowania osiągnięć nauk historycznych, zarówno historii medycyny, jak i farmacji, pielęgniarstwa czy położnictwa, które mają poważne osiągnięcia badawcze, rozwijają się natomiast w pewnej izolacji instytucjonalnej i merytorycznej od pozostałych dyscyplin społeczno-prawnych zajmujących się zawodami medycznymi, co jest swego rodzaju paradoksem. Każda z wymienionych dyscyplin wnosi do nauki inny punkt widzenia i dodaje własny wkład w określanie zakresu prawa medycznego .

Tematyka pracy wskazuje na ścisłe powiązanie z rzeczywistością społeczną oraz na użyteczność opracowania z punktu widzenia rozwoju prawa medycznego w naszym kraju. Przyczynia się do tego wykraczanie poza analizę dogmatyczną tekstów i czerpanie z badań empirycznych nad społeczną skutecznością prawa pracy i gałęzi prawa ściśle z nim powiązanych. Prowadzenie badań przy użyciu różnych technik badawczych przyczynia się do pogłębienia wiedzy o prawie zawodów medycznych jako systemie norm i wartości, o mechanizmie jego oddziaływania oraz praktyce jego wykładni i stosowania, a tym samym dostarcza wniosków zmierzających do wzbogacania treści i udoskonalenia formy tego prawa. Wykorzystanie różnych źródeł informacji o statusie zawodów medycznych podyktowane było pragnieniem uniknięcia oceny obowiązujących rozwiązań prawnych w kategoriach wąsko praktycystycznych, ponieważ o ich użyteczności przesądza raczej głębsza podbudowa teoretyczna i szerszy horyzont poznawczy aniżeli bezpośrednia aktualność (wychodzenie naprzeciw potrzebom chwili) .

Ścisłe związki występujące pomiędzy prawem pracy a polityką społeczną leżą u podstaw wielu rozwiązań prawnych dotyczących także zawodów medycznych . Prowadzona przez państwo w ramach polityki społecznej polityka zdrowotna jest następstwem określonego układu polityczno-ekonomicznego, a posiadając zaplecze polityczne i lobbingowe, jest wyrazem celowej działalności państwa, zmierzającej do zaspokojenia zdrowotnych potrzeb obywateli. Realizacja potrzeb zdrowotnych następuje przy pomocy różnych technik, środków i form działania. Jednym z jej ważnych instrumentów jest wybór optymalnych form wykonywania zawodów medycznych dających społeczne poczucie bezpieczeństwa w zakresie dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych.

Stosunki ekonomiczne (własnościowe) i stan gospodarczy kraju w decydujący sposób wpływają na kształt i poziom regulacji prawnej, która rozwija się i zmienia wraz z rozwojem tych stosunków. Panujące stosunki ekonomiczne determinują kierunek i sposób ujęcia przyjmowanych rozwiązań prawnych, mają zasadniczy wpływ na społeczno-prawną sytuację osób wykonujących zawody medyczne. To, co jest pożądane społecznie, musi być niewątpliwie ekonomicznie możliwe.

W socjalistycznej służbie zdrowia zatrudnienie pracownicze było powszechną forma zatrudniania fachowych pracowników społecznych zakładów służby zdrowia, a typowym, a więc niemal powszechnie stosowanym rodzajem stosunku pracy była umowa na czas nieokreślony w pełnym wymiarze czasu. Jednakże od lat 90. XX w. ten paradygmat zaczął ulegać wyraźnej erozji w nowej rzeczywistości – społecznej gospodarce rynkowej. Po rozczarowaniu przeszłością socjalistycznej służby zdrowia w zarządzaniu placówkami medycznymi pojawiły się pojęcia i zachowania typowe dla czystego rynku komercyjnego. Dyrektorzy placówek medycznych musieli się zmienić z biernych administratywistów w aktywnych menadżerów dbających o przyszłość własną i podległej im jednostki . Od menedżerów zaczęto oczekiwać skuteczności i efektywności w zarządzaniu placówką medyczną , a pracownicy medyczni zaczęli oczekiwać poprawy warunków pracy i płacy. Istotnym narzędziem zaspokajania zawodowych i płacowych aspiracji osób wykonujących zawody medyczne stało się propagowanie systemu kontraktowych form zatrudniania, wymagających większego zaangażowania, odpowiedzialności i ponoszenia większego ryzyka . Regulacje prawa pracy zaczęto postrzegać jako przeszkodę dla zmniejszania obciążeń kosztowych placówki medycznej i zaspokajania oczekiwań środowisk medycznych.

Kierunek już przeprowadzonych, jak i proponowanych zmian w sektorze opieki zdrowotnej wskazuje na przyjęcie orientacji prorynkowej, której głównym założeniem jest funkcjonowanie wielu podmiotów (z punktu widzenia formy własności) . Na rynku pracy usług medycznych można zaobserwować dążenie do większej elastyczności form wykonywania zawodów medycznych na innej podstawie niż stosunek zatrudnienia pracowniczego. Osoby wykonujące zawody medyczne coraz częściej wykazują silne poczucie mobilności i przedsiębiorczości. Coraz powszechniejszą cechą podmiotu leczniczego jako podmiotu zatrudniającego jest zatrudnianie osób wykonujących zawody medyczne zarówno na podstawie stosunku pracy, jak i na podstawie niepracowniczych stosunków zatrudnienia (umów cywilnoprawnych). Nie chodzi tylko o to, że osoby wykonujące zawód medyczny na podstawie umów niepracowniczych są ważnym i coraz powszechniejszym elementem wielu podmiotów leczniczych, a raczej o to, że problemy efektywności i konkurencyjności w sektorze opieki zdrowotnej stały się szczególnie ważne, a niekiedy wręcz dominujące. Niezwykle istotnym argumentem przy podejmowaniu decyzji dotyczących form zatrudniania osób wykonujących zawody medyczne są koszty pracy. Do kosztów takich można zaliczyć m.in. koszty wynikające z odpowiedzialności prawnej za osoby zatrudnione, koszty związane ze zwolnieniami pracowników, macierzyństwem i rodzicielstwem oraz nieobecnością pracownika w związku z chorobą, koszty realizacji szkolenia zawodowego czy w ogóle powiązane z regulacjami stosunku pracy . Wszelkie tego rodzaju decyzje powinny być wcześniej poprzedzane rachunkiem ekonomicznym . Dodatkowym argumentem za zmianą przez zatrudniającego w podmiocie leczniczym form zatrudnienia pracowniczego personelu medycznego na zatrudnienie niepracownicze jest łatwość wypowiedzenia zatrudnienia oraz oszczędność na ewentualnych kosztach powstających w rezultacie sporów indywidualnych i zbiorowych z pracownikami. Ograniczenie kosztów pracy poprzez zamianę zatrudnienia osób wykonujących zawody medyczne na podstawie umów pracowniczych na zatrudnienie niepracownicze łączy się jednak z wyższymi oczekiwaniami osób samozatrudnionych w kwestii wynagrodzeń i elastyczności sposobu wykonywania zawodu.

Istotą okolicznością, której nie można bagatelizować w dyskusjach politycznych nad wypracowaniem optymalnych form wykonywania zawodów medycznych, jest zmiana pokoleniowa w grupie osób wykonujących zawody medyczne i nastawienie tej grupy do standardowego, pracowniczego zatrudnienia. Warto zastanowić się nad stwierdzeniem, iż osoby urodzone po 1980 r. są pierwszym pokoleniem, które jest całkowicie pozbawione psychologicznego bagażu powojennej umowy społecznej bazującej na gwarancji pracy na całe życie i emerytury . Osoby te mają zazwyczaj doskonale sprecyzowane aspiracje zawodowe i oczekiwania oraz wiedzę, jak powinno się nimi zarządzać . Młode osoby wykonujące zawody medyczne odrzucają standardowe zatrudnienie i starą strukturę organizacyjną podmiotów leczniczych na rzecz mocniej zróżnicowanych, często bardziej przedsiębiorczych form pracy i raczej świadomie „sprzedają” swoje umiejętności, niż po prostu szukają pracy. Takie osoby często strategicznie i ze spokojem podchodzą do swojej kariery i chcą mieć nad nią kontrolę. Należy ponadto uwzględnić wyzwania globalizacji i konkurencyjności świadczenia usług medycznych oraz mobilności ludzi młodych i chęć maksymalizacji wykorzystania nabytych umiejętności zawodowych.

Biorąc pod uwagę powyższe uwagi, trzeba niewątpliwie stwierdzić, że w dobie gospodarki rynkowej i współczesnego postępu naukowego oraz technicznego żaden kraj nie może pozwolić sobie na zamknięcie sektora opieki zdrowotnej na wpływy działań prywatyzacyjnych. Jednak żadne okoliczności nie zwalniają państwa od znalezienia środków równoważących partykularne interesy menadżerów podmiotów leczniczych czy środowisk medycznych i zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli, a jednym z przejawów takich działań jest reglamentacja form „sprzedaży” usług medycznych.

Zdrowie jest zarówno dobrem publicznym, jak i indywidualnym, a w części tylko towarem . Ustalenie proporcji interwencji ustawodawcy w stosunki zatrudnienia przedstawicieli zawodów medycznych jest sprawą nie tylko indywidualną osób wykonujących te zawody, ale przede wszystkim sprawą publiczną, wyrazem troski państwa o ideę dobra publicznego. Warto podkreślić, że z uwagi na intymną naturę leczenia osobom wykonującym zawody medyczne zapewnia się inne, specyficzne miejsce wśród pozostałych zawodów. Różnica jest widoczna z punktu widzenia prawa własności. Towary są własnością producenta, właściciela. Wiedza medyczna nie jest wyłączną własnością osób wykonujących zawody medyczne. „Jest ona również dobrem społecznym, dobrem ludzkości. (...) Dziedzictwo w tym zakresie jest przekazywane w publicznych instytucjach za publiczne pieniądze. (...) Nie można go zdobyć bez etycznego przyzwolenia społeczności. (...) nabytej w ten sposób wiedzy i sprawności (...) nie można sobie zawłaszczyć dla własnych potrzeb i korzyści. Są one również własnością pokoleń pacjentów, na których praktykowano (...). Komercjalizacja chce zawłaszczyć to, co nie jest prywatnym, co nie należy do żadnej partykularnej grupy społecznej” .

Osoby wykonujące zawody medyczne, stając się niezależnymi przedsiębiorcami, obok wielu rynkowych korzyści są narażone na wiele niebezpieczeństw, które niesie niekontrolowana forma sprzedaży ich pracy, nie zawsze wyraźnie artykułowanych, a także na niepewność. Jednocześnie są wynajętymi przedsiębiorcami spółek i inwestorów, którzy mają na uwadze własne cele i interesy. W tych uwarunkowaniach należy podjąć dyskusję o roli prawa pracy na ryku pracy usług medycznych. Podmiot zatrudniający nie działa w próżni prawnej, tylko w ramach określonego przez racjonalnego ustawodawcę stanu prawnego. Debata nad wpływem uregulowań prawnych i stopniem, w jakim hamują lub wspierają innowacyjność i konkurencyjność, trawa w wielu państwach świata, w tym w Polsce . Można wskazać na dwa skrajne rozwiązania w zakresie stanu rozwoju ustawodawstwa z zakresu prawa pracy. Z jednej strony plasują Stany Zjednoczone, gdzie obserwuje się deregulację, postrzeganą jako przyczynę powodzenia gospodarczego tego kraju . Na przeciwnym biegunie znajduje się Szwecja, w której regulacje z zakresu prawa pracy są dobrze rozwinięte, a która również może się poszczycić sukcesem swojej gospodarki .

Poznanie uwarunkowań i wzajemnych powiązań pomiędzy statusem prawnym osób wykonujących zawody medyczne a stosunkami ekonomicznymi oraz polityką zdrowotną a prawem pracy pozwala na lepsze zrozumienie miejsca, które współcześnie zajmuje prawo pracy w całym systemie prawa oraz roli, jaką odgrywa ono w kształtowaniu stosunków społecznych i ochronie kluczowych wartości publicznych. Prawo pracy po raz kolejny może spełniać rolę służebną, oferując osobom wykonującym zawody medyczne w warunkach organizacyjnego podporządkowania ochronę przed niekontrolowanym wpływem podmiotów zatrudniających. Kluczową kwestią jest rozszerzenie zakresu prawa pracy poza tradycyjne stosunki pracownicze i wypracowanie dla niektórych zawodów, w tym zawodów medycznych, statusu zatrudnieniowego osób wykonujących te zawody.

Unia Europejska jest dla osób wykonujących zawody medyczne przestrzenią wolności bez granic wewnętrznych, opartą na społecznej gospodarce rynkowej o wysokiej konkurencyjności. Każdy obywatel Unii ma prawo do wysokiego poziomu ochrony praw społecznych i ekonomicznych. Jak słusznie zauważa A.M. Świątkowski, Unia Europejska proponuje odejście od „tradycyjnej koncepcji stosunku pracy, w ramach którego regulowane są niektóre rodzaje pracy i objęcie zakresem prawa pracy wszystkich rodzajów zatrudnienia, bez względu na rodzaj stosunków prawnych, w ramach których świadczona jest praca” . Przepis art. 15 ust. 1 Karty Praw Podstawowych UE gwarantuje wszystkim obywatelom państw członkowskich zrzeszonych w Unii prawo do podejmowania pracy, a każda praca powinna być uważana za świadczoną w ramach stosunku pracy . Zawody medyczne nie zostały z postulowanego zakresu wyłączone. Oczekiwania osób je wykonujących co do elastyczności zatrudnienia nie mogą być pomijane przez racjonalnego ustawodawcę . UE oficjalnie odniosła się do problemu konieczności uelastyczniania form wykonywania pracy w Europejskiej Strategii Zatrudnienia . Krytykowany Europejski Model Społeczny nadal uznaje pewnych, dobrze nagradzanych i stabilnych pracowników za najbardziej efektywny sposób zapewniania wysokiej jakości pracy. W swojej istocie model ten oparty jest na wysokim poziomie ochrony socjalnej, edukacji i dialogu społecznym .

Prawo pracy zasadniczo normuje całość stosunków zatrudnienia, wśród których stosunki pracy stanowią tylko część, choć najważniejszą i pełniącą funkcję modelu oraz punktu odniesienia dla regulacji innych stosunków prawa pracy. Zatrudnienie rozumiane jako zespół stosunków dzieli się na zatrudnienie podlegające prawu pracy i zatrudnienie stanowiące przedmiot unormowań innych dziedzin prawa, w tym zwłaszcza prawa cywilnego .

Zadaniem prawa pracy, z uwagi na szczególne właściwości tej gałęzi prawa w regulacjach stosunków społecznych, jest podjęcie roli prawa wspólnego dla wszystkich stosunków zatrudnienia zawodów medycznych . Rozszerzenie zakresu stosowania prawa pracy wynika z przyjęcia kryterium zależności gospodarczej. Odwołanie się do tego kryterium ma na celu zatrzymanie ucieczki spod zakresu obowiązywania prawa pracy zgodnie z założeniem, że podporządkowanie poleceniom nie może już być uznawane za element charakteryzujący pracownika medycznego o wysokich kwalifikacjach i specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Potrzeba ochrony nie jest, według tej tezy, związana z prawnym podporządkowaniem, ale z faktem zależności gospodarczej wobec podmiotu zatrudniającego i specyficznym charakterem zawodu medycznego.

Założeniem niniejszego opracowania jest uznanie za potrzebne odejścia od tradycyjnego prawa pracy jako normującego pracę podporządkowaną (najemną) w kierunku prawa o zatrudnieniu, a wiec dziedziny o zróżnicowanym stopniu ochrony podmiotów świadczących pracę zależną, co pozostaje w zgodzie z ustrojową zasadą społecznej gospodarki rynkowej (art. 20 Konstytucji), nawet gdyby ze względu na normatywny kontekst przypisywać jej tylko funkcję korygowania rezultatów gospodarki rynkowej i łagodzenia jej społecznie niepożądanych następstw . Podkreślenia wymaga postulat utrwalania pewności sprawiedliwego prawa dla wszystkich, jako ważnego regulatora stosunków społecznych w sektorze opieki zdrowotnej.

W obecnej rzeczywistości społecznej zachodzi potrzeba poszukiwania takich rozwiązań prawnych, które nie tracą z pola widzenia potrzeby ochrony osób wykonujących pracę w warunkach zależności gospodarczej . Postulat odrębnej regulacji stosunków zatrudnienia osób wykonujących zawody medyczne powinien być rozumiany nie jako mnożenie liczby wydawanych przepisów i jurydyzacji życia zawodów medycznych, lecz jako dążenie do umocnienia podstaw prawnego ładu i stałych reguł działania w sektorze opieki zdrowotnej, co wymaga ograniczenia praktyki wydawania aktów prawnych nieprzyczyniających się do stabilności i poczucia bezpieczeństwa dostawców usług medycznych. Dlatego słuszny wydaje się postulat stworzenia inicjatyw sprzyjających koordynacji całości działalności legislacyjnej w dziedzinie prawa medycznego odnoszącego się do statusu prawnego osób wykonujących zawody medyczne. Brak dostatecznej synchronizacji tych prac prowadzi do nadmiernego ich rozproszenia i niespójności, a niekiedy nieświadomej sprzeczności. Koordynacja nie powinna oznaczać ograniczenia swobody inicjatywy ustawodawczej, lecz musi stworzyć warunki sprzyjające pełnej orientacji co do kształtu zamierzeń w sferze prawa i polityki zdrowotnej państwa polskiego jako członka UE.

Istotnym elementem prac jest diagnoza, czyli ocena stanu prawnego pod kątem jakości i społecznej przydatności. Ocena taka musi być dokonywana stale z różnych punktów widzenia. W niniejszej książce dokonano takiej oceny przede wszystkim, choć nie wyłącznie, z perspektywy polityki społecznej i prawa pracy. Niezbędne jest stałe monitorowanie, czy prawo obowiązujące jest w swej treści zgodne z aktualnymi potrzebami, czy spełnia rolę rzeczywistego regulatora stosunków, czy jego praktyczne stosowanie przynosi efekty odpowiadające zamierzonym, czy jego forma nie stwarza nadmiernych trudności w procesie wykładni i w przyswajaniu sobie jego treści przez adresatów. Istotne jest wypracowanie koncepcji sięgających w przyszłość, uwzględniających rozwiązywanie wielu kwestii o charakterze społecznym, gospodarczym i politycznym.

Podkreślić wreszcie należy, że poziom aktów ustawowych regulujących status zawodów medycznych zależy w dużej mierze od teoretycznych opracowań, dostarczających przesłanek dla kształtowania instytucji prawnych. Z drugiej strony podejmowanie poważnych, szeroko zakrojonych zamierzeń legislacyjnych stanowi silny bodziec do wzmożonych prac naukowych nad problemami, których walor teoretyczny kojarzy się w szczególny sposób z ich praktycznym znaczeniem. Inspiracją dla tego opracowania stała się chęć udzielania odpowiedzi na niektóre pytania o przesłanki kształtowania się statusu zawodów medycznych, przy jednoczesnym odniesieniu się do dynamicznych zmian legislacyjnych ustawodawstwa systemu opieki zdrowotnej w Polsce.

Praca obejmuje cztery, ściśle ze sobą powiązane grupy tematyczne, które mają za przedmiot: definicję zawodu medycznego; społeczno-historyczne uwarunkowania kształtowania się grup zawodowych zdefiniowanych współcześnie jako zawody medyczne; klasyfikację zawodów medycznych i ich status społeczno-prawny z uwagi na cechy przypisywane poszczególnym zawodom medycznym i zasady ich wykonywania oraz prawne uwarunkowania zatrudniania osób wykonujących zawody medyczne.

Ważną kwestią jest uporządkowanie zagadnień terminologicznych. Wynika ona z potrzeby ciągłej systematyki pojęć, definicji i terminów. Należy dążyć do stałości i jednolitości w opisywaniu rzeczywistości przez definicję oddającą w jak najpełniejszy sposób zachodzące procesy. Jest to szczególnie trudne w tych dziedzinach społecznych, w których obserwować można skłonność do działań niezgodnych z rzeczywistością i racjonalną wiedzą.

Znaczna niejednolitość nazewnictwa stosowanego w polskim ustawodawstwie i doktrynie prawa, dotycząca pojęć takich jak „ochrona zdrowia”, „opieka zdrowotna”, „pracownik służby zdrowia”, „pracownik ochrony zdrowia”, „pracownik medyczny” i wreszcie „zawód medyczny”, skłania do umieszczenia na początku książki rozważań o kwestiach terminologicznych. Pojęcie „zawód medyczny” jest szczególnie istotne w kontekście wytyczania granic w sektorze ochrony zdrowia, dotyczących m.in. rozróżniania osób wykonujących zawód medyczny i osób wykonujących zawód ochrony zdrowia czy osób wykonujących inne zawody mające zastosowanie w ochronie zdrowia.

Punktem odniesienia dla analizy statusu zawodów medycznych jest wyznaczenie podmiotowego i przedmiotowego zakresu definicji zawodu medycznego w ustawie o działalności leczniczej (art. 2 ust. 1 pkt 2) . Analiza taka pozwala określić stopień spójności i kompletności rozwiązań prawnych i zaproponować ewentualne kryteria włączania przez ustawodawcę zawodów ochrony zdrowia do grupy zawodów medycznych.

Zarys historyczno-społeczny ma duże znaczenie zarówno z punktu widzenia potrzeb nauk prawnych, jak również wzmocnienia ich wpływu na rozwój prawa . Dlatego nie trzeba uzasadniać, jak ważne dla zrozumienia współczesnego statusu poszczególnych zawodów medycznych i wielu zawiłości w relacjach pomiędzy tymi zawodami jest prześledzenie ewolucji historycznej kształtowania się poszczególnych zawodów medycznych, ich funkcji w różnych epokach społecznego rozwoju, a także rodowodu współczesnych instytucji prawa zawodów medycznych. Społeczny proces pracy zawodów medycznych, aby był efektywny i dawał zamierzone rezultaty, wymaga określenia norm, reguł postępowania ustalających zarówno porządek pracy, jak i wzajemne stosunki między uczestnikami procesu pracy. Uwagi zawarte w tej części opracowania mają charakter z założenia syntetyczny. Starano się zwrócić uwagę na te kluczowe problemy, które w jakimś stopniu determinują obecną dyskusję o społecznym i prawnym statusie poszczególnych grup zawodowych, klasyfikowanych na gruncie nauk historycznych jako zawody medyczne .

Wykonywanie poszczególnych zawodów medycznych determinowane jest wieloma czynnikami. Należy wskazać na uwarunkowania o charakterze prawnym, etycznym i społecznym. Trzecia część książki ma na celu zaprezentowanie tych uwarunkowań na podstawie obowiązujących przepisów oraz dorobku doktryny i poglądów praktyków poprzez sklasyfikowanie głównych zawodów medycznych w czterech grupach (zawody regulowane, wolne, zaufania publicznego i samodzielne). Poznanie i ustalenie znaczenia poszczególnych klasyfikacji ma istotne znaczenie nie tylko dla osób zamierzających wykonywać dany zawód. Problematyka zawodów medycznych nie była do tej pory przedmiotem odrębnej monografii w polskiej literaturze prawniczej. Ta część pracy stanowi próbę uporządkowania najważniejszych zagadnień związanych z daną klasyfikacją oraz wskazania wspólnych obszarów dla poszczególnych klasyfikacji.

Zakres tematyczny ostatniej części opracowania obejmuje analizę współzależności zatrudnienia pracowniczego na podstawie stosunku pracy w rozumieniu art. 22 k.p. i niepracowniczego wykonywania pracy w podmiocie leczniczym (art. 4 u.dz.l.). W zakresie pojęciowych aspektów terminu „niepracownicze wykonywanie pracy” przedmiotem zainteresowania jest świadczenie pracy przez osoby wykonujące zawody medyczne, zarówno na podstawie umów cywilnoprawnych, jak i w ramach prowadzonej działalności gospodarczej w warunkach typowych dla stosunku pracy, a zwłaszcza podległości poleceniom, w tym ostatnim przypadku nazywane w doktrynie prawa pozornym samozatrudnieniem . Wyodrębnienie kwestii istotnych z omawianego punktu wiedzenia dotyczy osób wykonujących zawody medyczne w podmiocie leczniczym, oferujących wyłącznie osobistą pracę w warunkach ekonomicznej zależności od zatrudniającego je podmiotu leczniczego. Obecnie kwestia zamiany wykonywania podstawy zatrudnienia pracowników medycznych na wykonywanie zawodów medycznych w ramach samozatrudnienia nie stanowi co do zasady istotnego problemu prawnego, jest natomiast przede wszystkim problemem społecznym. Obowiązujące normy prawne w sposób niepozostawiający wątpliwości nakazują kwalifikować samozatrudnienie w uwarunkowaniach właściwych dla zatrudnienia pracowniczego jako stosunek pracy, a samozatrudnienie pozorne uważa się za jedną z patologii rynku pracy, podobną do zastępowania umów o pracę umowami typu zlecenie .

Analiza została przeprowadzona de lege lata, przez wskazanie podstaw prawnych zatrudnienia pracowniczego i niepracowniczego osób wykonujących zawody medyczne w podmiotach leczniczych. Jej celem jest wskazanie wybranych, ale kluczowych cech zatrudnienia osób wykonujących zawody medyczne i próba odpowiedzi na pytanie, czy słuszna jest teza, że w przypadku pracowniczych i niepracowniczych form zatrudnienia osób wykonujących zawody medyczne obserwuje się relacje dwustronne, które można scharakteryzować jako „wypieranie” i „przyciąganie” . Tym samym chodzi o wskazanie, na ile doszło już do zatarcia linii demarkacyjnej między zatrudnieniem pracowniczym i niepracowniczym osób wykonujących zawody medyczne oraz udowodnienie, że paradygmat prawa pracy jako prawa normującego pracę podporządkowaną (najemną) ulega stopniowej ewolucji w kierunku prawa o zatrudnieniu osób wykonujących zawody medyczne. De lege ferenda problem stanowi legalne zatrudnienie, które skłania na gruncie aksjologicznym do rozważania potrzeby objęcia osób wykonujących samodzielne zawody medyczne ochroną zatrudnienia pracowniczego wypracowaną w ramach pozakodeksowej regulacji, właściwej tylko dla osób zakwalifikowanych do grupy zawodów określanych jako zawody medyczne .

Na gruncie doktryny prawa pracy powstało wiele cennych opracowań, które podejmują problematykę charakterystyki umowy o pracę i umowy cywilnej w zatrudnieniu , w tym kwestie samozatrudnienia , są również opracowania podejmujące zagadnienia właściwe dla zakresu prawa pracy w sektorze opieki zdrowotnej . Prezentowana książka jest natomiast pierwszym opracowaniem odnoszącym się do grup zawodowych zaklasyfikowanych jako główne zawody medyczne. Przyjmuję jako aksjomat, że zaklasyfikowanie danego zawodu jako zawodu medycznego łączy się ze społeczną nobilitacją i z obdarzeniem osób wykonujących ten zawód publicznym zaufaniem, dlatego uważam, że wymagają one szczególnej ochrony ze strony przepisów prawa pracy .