Lach Daniel Eryk, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej

Funkcjonowanie systemu ubezpieczenia zdrowotnego jest przedmiotem nieustannych dyskusji i głównie krytycznych uwag. Nie może to dziwić, zwłaszcza wobec faktu, że chodzi o ten element systemu zabezpieczenia społecznego, który gwarantuje świadczenia opieki zdrowotnej spełniane w sytuacji ziszczenia się ryzyka niezdrowia, a zatem z którym wiążą się spore oczekiwania społeczne. Istotne znaczenie ma także wysokość środków finansowych zarządzanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia i przeznaczonych na finansowanie świadczeń (w 2010 r. było to ok. 57,5 mld zł). Z tego powodu prezentowane w mediach wypowiedzi dotyczą przede wszystkim kwestii organizacyjnych i finansowych; na ogół krytykują istniejące rozwiązania i postulują wprowadzenie rozmaitych, często daleko idących zmian.

W literaturze prawniczej niewiele jest opracowań teoretycznych na temat kształtu zreformowanego systemu zabezpieczenia społecznego, a prowadzona dyskusja skupia się na kwestiach technicznych, dotyczących zagadnień finansowania i organizacji ubezpieczenia emerytalnego. Także we wcześniejszych – sprzed 1999 r., kiedy to wprowadzono ubezpieczenie zdrowotne – analizach ubezpieczeń społecznych poświęcano opiece zdrowotnej niewiele miejsca, traktując ją jako część systemu administracji świadczącej, pozbawioną w istocie związku z pracowniczymi ubezpieczeniami społecznymi. Z kolei wywołana przez wprowadzone w 1999 r. ubezpieczenie zdrowotne zmiana w stosunku do stanu poprzedniego była tak znacząca, że opracowania dotyczące nowo ukształtowanego systemu musiały omawiać jego kształt i przyjęte rozwiązania niejako ab ovo. Dodatkowo trzeba przypomnieć, że od ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym do obecnie obowiązującej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych system został gruntownie przebudowany w latach 1998 i 2003 . Z tego względu w literaturze przedmiotu w pierwszej kolejności koncentrowano się na kwestiach dogmatycznych, omawiając relacje pomiędzy trzema podmiotami czynnymi w systemie (organizator – kasy chorych lub NFZ, świadczeniodawcy i świadczeniobiorcy), pomijano natomiast wątki teoretycznoprawne.

Mając na uwadze dotychczasową burzliwą historię regulacji prawnej systemu opieki zdrowotnej oraz podnoszone nieustannie (z rozmaitych powodów i przez różne środowiska) postulaty jego reformy, warto – z pominięciem aspektów finansowego, medycznego i organizacyjnego – zwrócić uwagę przede wszystkim na zagadnienie ram prawnych, dotyczących jego struktury, ewentualnej reformy i oceny funkcjonowania, a nałożonych przepisami Konstytucji RP na prawodawcę. Każda dyskusja merytoryczna powinna bowiem uwzględniać tę okoliczność, że dowolność ustawodawcy zwykłego w konstruowaniu systemu i wyborze konkretnych rozwiązań prawnych, regulujących jego organizację, relacje pomiędzy podmiotami oraz metody finansowania, nie jest nieograniczona. Przepisy ustawy zasadniczej nakładają na władze publiczne szereg obowiązków w stosunku do obywateli, w tym – nawiązujący do art. 30, art. 38 oraz art. 68 ust. 1, a statuowany w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP – nakaz stworzenia systemu opieki zdrowotnej, który służyć ma nie tylko praktycznej realizacji prawa do życia i związanego z nim prawa do ochrony zdrowia, ale także zapewniać obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Przedmiotem niniejszego opracowania jest skonkretyzowanie treści owego nakazu i próba zdefiniowania obowiązku władz publicznych zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz zbadanie, na ile ustawodawca zrealizował nałożone na niego zadanie i czy ewentualne uchybienia mogłyby uzasadniać tezę o niekonstytucyjności przyjętych rozwiązań. Z punktu widzenia metodologii wypada zatem rozpocząć od analizy przepisów konstytucyjnych nakładających na ustawodawcę obowiązki dotyczące konstruowania i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej i na tej podstawie odkodować treść konstytucyjnej zasady równego dostępu. Jej znaczenie polega na tym, że stanowi ona zarówno wytyczną dla działań władzy ustawodawczej (w zakresie dotyczącym pojęcia „zapewnienie” równego dostępu przedmiotem rozważań będzie także rola omawianej zasady jako dyrektywy dla władzy wykonawczej), jak również podstawę do oceny, czy ustawodawca urzeczywistnił określone w owej zasadzie cele. W dalszej kolejności należy dokonać egzegezy ustawodawstwa zwykłego z zakresu prawa socjalnego w celu ustalenia, na ile i w jaki sposób zasada równego dostępu jest urzeczywistniana w przepisach tworzących system opieki zdrowotnej, regulując prawa i obowiązki poszczególnych podmiotów, ich wzajemne relacje oraz zagadnienia dotyczące finansowania systemu – a także czy przyjęte rozwiązania nie naruszają tej zasady, co mogłoby prowadzić do wniosku o ich niekonstytucyjności.

Takie zdefiniowanie problematyki niniejszego opracowania implikuje jego podział na dwie części. Pierwsza z nich, tożsama z rozdziałem I, poświęcona jest zdefiniowaniu pojęcia i treści zasady równego dostępu. Statuowany w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP obowiązek władz publicznych zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej nie tylko bowiem udziela ustawodawcy kompetencji do stanowienia norm konstruujących system opieki zdrowotnej, ale także wyznacza kierunek działalności prawotwórczej poprzez wskazanie celów, które powinny być (z)realizowane w jej wyniku. Istotne znaczenie dla oceny stopnia (możliwości) realizacji owych celów ma przy tym okoliczność, że zostały one wskazane poprzez odwołanie do idei równości, co, po pierwsze, dopuszcza uzasadnione różnicowanie sytuacji prawnej określonych podmiotów w kontekście dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a po drugie, zakłada ustawiczną ewolucję przyjętych rozwiązań w kierunku stopniowego zmniejszania istniejących i nowo powstających nierówności w tym zakresie. Należy także zauważyć, że zdefiniowanie zasady równego dostępu rozumianej jako wytyczna skierowana do ustawodawcy zwykłego umożliwia skonstruowanie systemu aksjologicznego, służącego uzasadnieniu stanowionych norm i wynikających z nich dyferencjacji. Poprzez swój przedmiot (dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej) omawiana zasada nawiązuje bowiem nie tylko do ogólnej zasady równości i jej relacji z ideą sprawiedliwości, ale także do aksjologii prawa socjalnego odwołującej się do zasad sprawiedliwości i solidarności społecznej. Z tego względu analiza pojęcia i treści zasady równego dostępu będzie obejmować rozważania dotyczące: 1) prawnego charakteru art. 68 ust. 2 Konstytucji RP jako normy programowej i zasady dyrektywalnej, statuującej i precyzującej prawny obowiązek władz publicznych (ustawodawcy), 2) pojęcia „zapewnienie” jako przedmiotu tego obowiązku; 3) problematyki treści zasady równości oraz dopuszczalności różnicowania sytuacji prawnej podmiotów i stosowanych dla jej oceny kryteriów przy uwzględnieniu szczególnej aksjologii prawa socjalnego; 4) wreszcie pojęcia i przedmiotu dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

W drugiej części pracy, obejmującej rozdziały II, III i IV, wywiedziona z przepisów Konstytucji RP zasada równego dostępu konfrontowana jest z regulacjami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej w trzech aspektach: podmiotowym (równość dostępu dla obywateli), przedmiotowym (równość dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej) i finansowym (równość obciążeń finansowych). Przedmiotem analizy będzie w pierwszej kolejności realizacja obowiązków ustawodawcy zwykłego w zakresie zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, jej stopień i przyjęte metody. Po drugie, w odniesieniu do stwierdzonych nierówności, wynikających z zastosowanych instrumentów prawnych, ocenie podlegać będzie zasadność owych nierówności w świetle aksjologii prawa socjalnego. Po trzecie wreszcie, gdy stwierdzone w systemie zróżnicowanie sytuacji prawnej określonych grup podmiotów nie znajdzie satysfakcjonującego usprawiedliwienia (co wystąpi tylko w wyjątkowych przypadkach, dotyczących jednak istotnego – bo finansowego aspektu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej), rozważania dotyczyć będą ewentualnej niekonstytucyjności przyjętych rozwiązań w świetle zasady równego dostępu jako wzorca konstytucyjnej kontroli.

Wnioski i tezy, dotyczące zarówno pojęcia i treści zasady równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, jak i oceny realizacji owej zasady w przepisach ustawy, zawarte są w podsumowaniu. Z uwagi na wielość poruszanych wątków ograniczono się w nim do sformułowania twierdzeń najistotniejszych z punktu widzenia tematu opracowania.

Autor chciałby w tym miejscu serdecznie podziękować wszystkim, którzy przyczynili się do powstania tej pracy i nadania jej ostatecznego kształtu. W pierwszej kolejności podziękowania należą się Panu Profesorowi Z. Niedbale – za cenne uwagi i życzliwą pomoc, a także Koleżankom i Kolegom z kierowanej przez Pana Profesora Z. Niedbałę Katedry Prawa Pracy i Prawa Socjalnego Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Adama Mickiewicza w Poznaniu za ich wsparcie. Szczególne wyrazy wdzięczności – za inspirujące dyskusje i możliwość wymiany poglądów – autor kieruje pod adresem Pana dr. hab. K. Ślebzaka.