Lenio Paweł, Publicznoprawne źródła finansowania ochrony zdrowia

Przedmiotem rozważań w niniejszej monografii są publicznoprawne źródła finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Poza obrębem zainteresowania pozostanie problematyka źródeł finansowania o charakterze prywatnoprawnym, nie wchodzą one bowiem w zakres nauki prawa finansowego.

Polski system ochrony zdrowia nie ma jednego zasobu środków finansowych, z którego pokrywane są nakłady na realizację tych zadań. Obecnie funkcjonujący model finansowania ochrony zdrowia oparty jest przede wszystkim na przychodach Narodowego Funduszu Zdrowia otrzymywanych z wpływów z tytułu poboru składki na ubezpieczenie zdrowotne. Publicznoprawnym źródłem finansowania ochrony zdrowia są także wydatki budżetu państwa oraz budżetów jednostek samorządu terytorialnego. Zakres nałożonych na państwo i samorząd terytorialny zadań dotyczących ochrony zdrowia rodzi obowiązek dokonywania wydatków na ich realizację. Pewne znaczenie mają także bezzwrotne środki europejskie, których rozdysponowanie w celu dofinansowania zadań z tego zakresu prowadzone jest w ramach ogólnokrajowych i regionalnych programów operacyjnych.

Głównym celem monografii jest ustalenie, czy regulacje prawne determinujące rodzaje publicznoprawnych źródeł finansowania zabezpieczają realizację zadań w zakresie ochrony zdrowia. Temu celowi podporządkowano podział książki na rozdziały. W każdym z nich zrealizowany zostanie cel szczegółowy.

Celem pierwszego rozdziału będzie ustalenie ram przedmiotowych monografii poprzez zdefiniowanie poszczególnych terminów składających się na jej tytuł. Ich znaczenie nie zostało jednoznacznie scharakteryzowane w polskim ustawodawstwie ani w nauce prawa finansowego. Zostaną także ustalone normatywne kryteria podziału oraz klasyfikacja źródeł finansowania ochrony zdrowia. Pozwoli to na zestawienie katalogu źródeł finansowania o charakterze publicznoprawnym, a w konsekwencji przesądzi o zakresie przedmiotowym badań.

Drugim celem będzie ustalenie źródeł prawa powszechnie obowiązującego, z których wynikają zasady pozyskiwania oraz wydatkowania środków publicznych na realizację zadań z zakresu ochrony zdrowia. Zdefiniowanie podstawowych dla badanej problematyki pojęć oraz ustalenie materiału normatywnego stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania instytucji prawnofinansowych dotyczących źródeł finansowania ochrony zdrowia determinować będzie zakres rozważań dotyczących analizy poszczególnych źródeł i relacji zachodzących pomiędzy nimi, a także ustalenia ich normatywnej struktury oraz statusu prawnego.

Cel szczegółowy rozdziału drugiego to zbadanie ewolucji źródeł finansowania ochrony zdrowia, które pozwoli na ustalenie przyczyn odejścia przez ustawodawcę od budżetowego modelu ochrony zdrowia i oparcie go na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Konieczne okaże się zatem przedstawienie poszczególnych źródeł finansowania ochrony zdrowia, począwszy od II Rzeczypospolitej, poprzez lata 1944–1997, aż do unormowań obowiązujących w Polsce do 2004 r.

Celem trzeciego rozdziału będzie w pierwszej kolejności przedstawienie i zbadanie poszczególnych modeli ochrony zdrowia, z uwzględnieniem modelu Bismarcka, modelu Beveridge’a (Narodowa Służba Zdrowia) i modelu socjalistycznego, obowiązującego w państwach Europy Środkowo-Wschodniej. Teoretyczne ujęcie podstawowych modeli ochrony zdrowia umożliwi także odpowiedź na pytanie o możliwość zakwalifikowania polskiego sytemu ochrony zdrowia do jednego z ich rodzajów.

Jako przedmiot analiz rozdziału czwartego wybrano podmioty polskiego modelu ochrony zdrowia. Chodzi o ustalenie podziału kompetencji, struktury oraz zasad gospodarki finansowej podmiotów czynnych w polskim systemie ochrony zdrowia, w tym organów odpowiadających za zarządzanie, finansowanie i nadzór, a także za udzielanie świadczeń zdrowotnych. Drugi cel rozdziału to ustalenie katalogu podmiotów biernych, tj. świadczeniobiorców uprawnionych do otrzymania świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, ze szczególnym uwzględnieniem zakresu podmiotowego obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego. Zakres podmiotowy ubezpieczenia przesądza bowiem o zakresie podmiotowym składki na ubezpieczenie zdrowotne. W tej części monografii niezbędne będzie ustalenie podmiotów zobowiązanych do uiszczania składki zdrowotnej z własnych środków oraz katalogu ubezpieczonych, na których nie ciąży obowiązek ponoszenia kosztów partycypowania w powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Dwa następne rozdziały poświęcono problematyce prawnej składki na ubezpieczenie zdrowotne jako głównego źródła finansowania ochrony zdrowia w Polsce.

Rozdział piąty będzie dotyczył konstrukcji prawnej składki na ubezpieczenie zdrowotne. Zaprezentowano w nim poszczególne elementy konstrukcyjne składki zdrowotnej, a także materialnoprawne aspekty zasad jej opłacania przez podmioty do tego zobowiązane. Chodzi zatem o ustalenie podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz jej stawki, które w zasadniczy sposób determinują jej wysokość przy uwzględnieniu problematyki tzw. zbiegów ubezpieczeniowych. Skutkiem dokonanych ustaleń ma być odpowiedź na pytanie, czy konstrukcję prawną składki na ubezpieczenie zdrowotne jako głównego elementu kreującego zasób środków przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia w Polsce ukształtowano w sposób prawidłowy. W konsekwencji dokonana zostanie ocena wydajności analizowanej daniny publicznej jako głównego źródła finansowania ochrony zdrowia w Polsce.

Ustalenie konstrukcji normatywnej składki na ubezpieczenie zdrowotne umożliwi przeanalizowanie w rozdziale szóstym jej charakteru prawnego. Konieczne będzie wyznaczenie konstytutywnych cech składki zdrowotnej i porównanie ich z cechami innych danin publicznych, co pozwoli na skonstruowanie definicji prawnej składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Przedmiotem badań w rozdziale siódmym będą budżet państwa oraz budżety samorządowe jako publicznoprawne źródła finansowania ochrony zdrowia. Uzasadnieniem dla łącznej analizy wskazanych źródeł są wspólne regulacje prawne determinujące zasady dokonywania niektórych wydatków na realizację zadań publicznych z zakresu ochrony zdrowia. Chodzi o ustalenie zakresu obciążenia budżetu państwowego i budżetów samorządowych obowiązkiem finansowania systemu ochrony zdrowia, a także zbadanie, na ile istniejące obecnie regulacje prawne chronią interesy fiskalne budżetu państwa i budżetów j.s.t. w zakresie obowiązku dokonywania nakładów finansowych w celu realizacji nałożonych na państwo i samorząd terytorialny zadań publicznych z zakresu ochrony zdrowia.

W rozdziale ósmym zaprezentowano sposoby finansowania ochrony zdrowia ze środków europejskich. Rozważania obejmą analizę zakresu podmiotowego i przedmiotowego poszczególnych programów operacyjnych, w których przewidziano możliwość finansowania projektów obejmujących wydatki na ochronę zdrowia. Pozwoli to odpowiedzieć na pytanie, na ile absorpcja środków europejskich w ramach perspektywy finansowej 2014–2020 stanowi istotne wsparcie dla krajowych źródeł finansowania systemu oraz czy może się ona przyczynić do zmniejszenia zaangażowania środków publicznych pochodzących przede wszystkim z budżetów samorządowych.

Przed przystąpieniem do szczegółowych analiz konieczne jest przedstawienie stanu badań nad publicznoprawnymi źródłami finansowania ochrony zdrowia, pozostającymi w kręgu zainteresowań nauki prawa finansowego. W pierwszej kolejności należy wskazać, że źródła te nie doczekały się do tej pory kompleksowego monograficznego opracowania. Niewiele jest także opracowań naukowych o charakterze fragmentarycznym poruszających tę problematykę. W literaturze prawa finansowego można jedynie znaleźć próby zbadania instytucji prawnofinansowych związanych z finansowaniem ochrony zdrowia ze środków publicznych pochodzących z budżetów samorządowych. Wynika to przede wszystkim z faktu, że finansowanie ochrony zdrowia w ostatnich dwóch dekadach podlegało wielu zmianom. Od końca lat 90. XX w. system ochrony zdrowia finansowany jest na podstawie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a w okresie tym obowiązywało kilka aktów prawnych regulujących zasady jego organizacji. Zmieniał się także instytucjonalny model finansowania. Zrezygnowano ze zdecentralizowanych rozwiązań (opartych na działalności kas chorych) na rzecz utworzenia jednego podmiotu odpowiedzialnego za organizację systemu ochrony zdrowia – Narodowego Funduszu Zdrowia – który funkcjonuje do tej pory. Trudno było zatem przeprowadzić kompleksowe badania nad dynamicznie zmieniającymi się regulacjami prawnymi determinującymi kształt instytucji prawnofinansowych związanych z systemem ochrony zdrowia, które cechują się brakiem stabilności.

Uzasadnieniem dla wyboru tematu monografii jest konieczność zbadania zagadnień teoretycznych i praktycznych dotyczących publicznoprawnych źródeł finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Należy do nich zaliczyć problematykę normatywnej struktury regulującej źródła finansowania ochrony zdrowia, a także konstrukcję oraz charakter prawny poszczególnych źródeł, ze szczególnym uwzględnieniem składki na ubezpieczenie zdrowotne, którą musi uiścić większość osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz osób ubezpieczonych dobrowolnie. Ważnym zagadnieniem są również relacje prawne zachodzące pomiędzy poszczególnymi źródłami finansowania, zaś dodatkowym uzasadnieniem może być społeczna doniosłość podejmowanej problematyki.

Monografia została przygotowana przede wszystkim na podstawie metody dogmatyczno-prawnej. Dla realizacji celów badawczych przedstawione i zbadane zostaną regulacje prawne oraz wypowiedzi nauki prawa finansowego dotyczące instytucji prawnofinansowych związanych ze źródłami finansowania ochrony zdrowia o charakterze publicznoprawnym. Metodę dogmatyczno-prawną uzupełniono metodami historyczno-prawną oraz prawnoporównawczą, albowiem konieczne jest ustalenie genezy regulacji prawnych dotyczących publicznoprawnych źródeł finansowania ochrony zdrowia w kształcie obecnie obowiązującym oraz porównanie ich z rozwiązaniami funkcjonującymi w innych państwach.

Badania naukowe, których efektem jest m.in. prezentowana monografia, były prowadzone w ramach projektu pt. Źródła finansowania ochrony zdrowia w Polsce – aspekty prawne. Projekt ten był finansowany przez Narodowe Centrum Nauki w ramach konkursu PRELUDIUM 8 (nr projektu 2014/15/N/HS5/01735).

Dziękuję bardzo mojemu Promotorowi prof. zw. dr hab. Wiesławie Miemiec za opiekę naukową oraz merytoryczne wsparcie podczas przygotowywania rozprawy doktorskiej stanowiącej podstawę niniejszej monografii.

Dziękuję również Recenzentom rozprawy doktorskiej – dr hab. Beacie Kuci-Guściorze oraz prof. dr. hab. Jackowi Wantoch-Rekowskiemu – za cenne uwagi, które miały istotny wpływ na ostateczny kształt prezentowanej pracy.