Szwed Marcin, Przymusowe umieszczenie w zakładzie psychiatrycznym w świetle współczesnych standardów ochrony praw człowieka

Stosunek społeczeństw, a w konsekwencji także i prawa, do osób z zaburzeniami psychicznymi podlegał na przestrzeni dziejów znaczącej ewolucji . Z uwagi na niski stan wiedzy medycznej w starożytności czy w średniowieczu geneza chorób psychicznych nie była znana i często były one utożsamiane z opętaniem. Nawet w tych jednak przypadkach, gdy zaburzenia psychiczne wiązano z dysfunkcjami organizmu (mózgu), brakowało skutecznych form terapii oraz możliwości nadzoru nad osobami z zaburzeniami psychicznymi. W średniowiecznej Europie „Ze względu na wstyd i piętno choroby psychicznej wiele osób ukrywało dotkniętych chorobą psychiczną członków rodziny w piwnicach, trzymało ich w chlewach lub umieszczało pod kontrolą służby” . Powstające na przełomie XVIII i XIX w. szpitale psychiatryczne nie przyniosły znaczącej poprawy w zakresie ochrony praw osób z zaburzeniami psychicznymi – panujące w nich warunki bardzo często urągały ludzkiej godności, a prawo zwykle nie przyznawało przebywającym w nich przymusowo pacjentom żadnych gwarancji procesowych. Sytuacja ta zaczęła zmieniać się w drugiej połowie XX w. Wpływ na to miały z jednej strony znaczące postępy w medycynie, związane przede wszystkim ze stworzeniem pierwszych skutecznych leków przeciwpsychotycznych, z drugiej zaś niewątpliwy rozwój idei praw człowieka. Przymusowe umieszczenie w zakładzie psychiatrycznym zaczęto postrzegać jako pozbawienie wolności i daleko idącą ingerencję w autonomię człowieka, która powinna być stosowana jedynie w wyjątkowych przypadkach i obwarowana odpowiednimi zabezpieczeniami przed arbitralnością. Nawet i dziś zdarzają się jednak przypadki ewidentnych naruszeń praw osób z zaburzeniami psychicznymi. Przykładowo, organizacja pozarządowa Mental Disability Advocacy Centre ujawniła w 2017 r. przypadki nadużywania środków przymusu bezpośredniego, czy wręcz tortur, do jakich dochodziło w ośrodku opieki dla osób z niepełnosprawnością intelektualną w miejscowości Göd na Węgrzech . Z kolei w Polsce głośno było choćby o przypadkach niezasadnego, wieloletniego pobytu w szpitalach psychiatrycznych sprawców stosunkowo mało szkodliwych społecznie czynów zabronionych .

W ostatnich latach można było zaobserwować wzrost zainteresowania prawa międzynarodowego sytuacją osób z zaburzeniami psychicznymi. Wiąże się to przede wszystkim z wejściem w życie Konwencji o prawach osób niepełnosprawnych . Stanowi ona pierwszy akt prawa międzynarodowego odnoszący się wyłącznie do osób z niepełnosprawnością. Wszystkie poprzednie umowy z zakresu praw człowieka, w szczególności Europejska Konwencja Praw Człowieka czy Międzynarodowy Pakt Praw Obywatelskich i Politycznych , miały charakter uniwersalny, przez co nie uwzględniały szczególnych potrzeb osób z niepełnosprawnością. Oczywiście, kwestia przymusowej hospitalizacji psychiatrycznej była przedmiotem orzecznictwa ETPC, niemniej koncentrowało się ono przede wszystkim na aspektach proceduralnych. Sama dopuszczalność przymusowego umieszczania osób z zaburzeniami psychicznymi w ośrodkach leczniczych i opiekuńczych czy to na wniosek lekarzy lub organów państwa, czy też na podstawie decyzji opiekunów prawnych osób ubezwłasnowolnionych, nie była w zasadzie kwestionowana. KPON przyjmuje w tym zakresie radykalnie odmienną perspektywę – jak często podkreśla się w doktrynie, celem tego aktu prawnego była „zmiana paradygmatu” w zakresie myślenia o prawach osób z niepełnosprawnością (w tym osób z zaburzeniami psychicznymi). Osoby takie nie powinny być traktowane jako jedynie przedmiot działań opiekuńczych czy leczniczych ze strony państwa czy podmiotów prywatnych, lecz w pełni autonomiczne podmioty wolności i praw jednostki, które należy wspierać, a nie zastępować, w korzystaniu z tychże wolności i praw. Takie podejście wpływa znacząco na rozwój standardów w zakresie przymusowego umieszczania w zakładach psychiatrycznych: kluczowe jest już nie tylko zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi prawa do sądu i rzetelnego postępowania, ale też dążenie do całkowitego wyeliminowania lub zminimalizowania stosowania przymusowej detencji i tzw. zastępczych form podejmowania decyzji (ang. substitute decision-making), takich jak choćby ubezwłasnowolnienie. Owa wizja statusu prawnego osób z zaburzeniami psychicznymi, oparta na tzw. społecznym modelu niepełnosprawności czy modelu opartym na prawach człowieka, oddziałuje na interpretację wielu innych aktów prawnych, i to nie tylko tych przyjmowanych w ramach ONZ, ale też Rady Europy, a nawet Konstytucji RP.

Ta gwałtowna ewolucja standardów prawnych w zakresie ochrony wolności osobistej osób z zaburzeniami psychicznymi uzasadnia, w mojej ocenie, wybór tematu niniejszej publikacji. Problematyka przymusowego umieszczania osób z zaburzeniami psychicznymi w zakładach psychiatrycznych nie była w polskiej literaturze prawniczej analizowana obszernie z perspektywy Konstytucji i prawa międzynarodowego. Istniejące opracowania koncentrują się przede wszystkim na aspektach cywilistycznych czy prawno-medycznych, takich jak np. interpretacja pojęcia „świadomej zgody”, zaś standardy praw człowieka, głównie w postaci orzecznictwa ETPC, przywoływane są zwykle jedynie zdawkowo. Również w literaturze zagranicznej temat ten, w przeciwieństwie do np. problemu ubezwłasnowolnienia, nie został jak dotychczas opracowany w sposób kompleksowy i uwzględniający rozwój prawa międzynarodowego po wejściu w życie KPON oraz najnowsze orzecznictwo ETPC .

Podstawowym celem niniejszej publikacji jest identyfikacja konstytucyjnych i międzynarodowych standardów w zakresie materialnych przesłanek i zasad proceduralnych przymusowego umieszczania w zakładach psychiatrycznych oraz warunków pobytu w nich. Jako „przymusowe umieszczenie” kwalifikuję każdą formę skierowania osoby z zaburzeniami psychicznymi do zakładu psychiatrycznego bez jej zgody, niezależnie od tego, w jakim trybie (np. w ramach postępowania cywilnego czy postępowania karnego) do niego doszło. Pod pojęciem „zakład psychiatryczny” rozumiem natomiast ogół ośrodków zamkniętych, w których osoby z zaburzeniami psychicznymi przebywają przymusowo właśnie ze względu na swoje zaburzenia psychiczne lub w związku z nimi. Taka definicja obejmuje więc, w przeciwieństwie do np. art. 200 § 1 k.k.w., nie tylko ośrodki lecznicze, lecz także opiekuńcze, jak również ośrodki, w których wykonywana jest tzw. detencja postpenalna sprawców przestępstw z niepsychotycznymi, niewyłączającymi poczytalności zaburzeniami psychicznymi. Jeśli chodzi natomiast o pojęcie osób z zaburzeniami psychicznymi, zostanie ono szerzej omówione w rozdziale I niniejszej publikacji. Jedynie skrótowo pragnę tu zasygnalizować, że termin ten odnoszę do osób dotkniętych takimi zaburzeniami psychicznymi w znaczeniu medycznym (wynikającym przede wszystkim z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO), które, w świetle współczesnych standardów ochrony praw człowieka, kiedykolwiek mogą prowadzić do przymusowego umieszczenia w zakładzie terapeutycznym lub opiekuńczym. Oczywiście omawiane w książce standardy największe znaczenie będą miały w odniesieniu do osób cierpiących na zaburzenia psychotyczne czy niepełnosprawność intelektualną, niemniej w pewnym zakresie przedstawione rozważania będą też dotyczyć osób dotkniętych niektórymi formami zaburzeń osobowości lub preferencji seksualnych.

Przyjęcie tak szerokiego zakresu badawczego, obejmującego wiele fundamentalnie odmiennych zaburzeń i form pozbawienia wolności, mogłoby się na pierwszy rzut oka wydawać niezasadne. Jest ono jednak spowodowane tym, że we wszystkich przypadkach omawianych w publikacji, pozbawienie wolności stosowane jest wobec osób z zaburzeniami psychicznymi ze względu na fakt występowania u nich tychże zaburzeń, a ponadto ma ono zawsze charakter terapeutyczny lub opiekuńczy. Dochodzi więc do prawnego wyodrębnienia pewnej grupy podmiotów w oparciu o kryterium zaburzeń psychicznych i traktowania jej odrębnie np. od osób dotkniętych dysfunkcjami somatycznymi. Ponadto, w świetle umowy międzynarodowej mającej największe znaczenie z punktu widzenia problematyki publikacji, a więc EKPC, wszystkie te przypadki, tj. przymusowa hospitalizacja psychiatryczna w trybie cywilnym i na podstawie środka zabezpieczającego, umieszczenie w domach opieki oraz zakładach terapeutycznej detencji postpenalnej niebezpiecznych przestępców dotkniętych zaburzeniami osobowości lub preferencji seksualnych, analizowane są pod kątem tego samego przepisu – art. 5 ust. 1 lit. e EKPC, dotyczącego pozbawienia wolności osoby „chorej umysłowo”. Również regulacje krajowe, przede wszystkim w kontekście aspektów proceduralnych, odnoszące się do przymusowego umieszczania w poszczególnych ośrodkach, są w pewnym zakresie zbliżone. Oczywiście, nie można ignorować istotnych różnic, jakie zachodzą pomiędzy poszczególnymi formami „detencji psychiatrycznej”, niemniej moim podstawowym celem było przedstawienie pewnych standardów minimum, wspólnych dla wszystkich form izolacji leczniczej lub opiekuńczej.

Wskazane w tytule „konstytucyjne i międzynarodowe standardy” odnoszą się w szczególności do takich zagadnień, jak: czy i kiedy przymusowe umieszczenie w zakładzie psychiatrycznym jest w ogóle dopuszczalne? Jaki organ powinien podejmować decyzję o umieszczeniu w zakładzie? Jak powinna być skonstruowana procedura, aby spełniać wymóg rzetelności? Jakie warunki bytowe i terapeutyczne należy zapewnić pacjentom przymusowo umieszczonym w zakładach psychiatrycznych? Analizie zostaną poddane również obowiązki państwa w zakresie zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi alternatywnych względem izolacji form leczenia i wsparcia.

Ze względu na konieczność zawężenia obszaru badawczego, nie dokonuję natomiast pogłębionej analizy zgodności polskiego prawa i praktyki z omawianymi standardami. Przywoływane polskie rozwiązania ustawowe oraz orzecznictwo sądów mają za zadanie jedynie zilustrowanie omawianych problemów. Pełna ocena zgodności polskiego prawa i praktyki z wymaganiami płynącymi z Konstytucji RP i prawa międzynarodowego wymagałaby dogłębnych badań orzecznictwa, akt sądowych czy obserwacji rozpraw i posiedzeń, prowadząc do dalszego rozbudowania, i tak już obszernej, monografii. Ufam jednak, że niniejsza publikacja i zaprezentowane w niej standardy mogą być pomocne w analizie i reformie polskiego prawa i praktyki. Zakres tematyczny książki, co wynika już z jej tytułu, nie obejmuje również kwestii związanych z dobrowolnym pobytem w zakładach psychiatrycznych, choć niektóre rozważania (np. w zakresie warunków bytowych w zakładzie) znajdą zastosowanie także i do tej kategorii pacjentów. Nie było także moim celem przedstawienie standardów w zakresie pobytu osób z zaburzeniami psychicznymi w placówkach zamkniętych, w których nie zostały umieszczone ze względu na lub w związku ze swoimi zaburzeniami – w szczególności mam tu na myśli zakłady karne czy areszty śledcze. Kwestia ta jest oczywiście bardzo istotna i stanowi przedmiot bogatego orzecznictwa ETPC, niemniej jest gatunkowo odmienna od przedmiotu badań niniejszej publikacji (nie dotyczy bowiem ośrodków, w których osoby przebywają ze względu na swoje zaburzenia psychiczne w celach terapeutycznych lub opiekuńczych) i wiąże się raczej z obowiązkami państwa w zakresie zapewnienia odpowiedniej opieki medycznej w zakładach penitencjarnych.

Teza badawcza publikacji głosi, że choć na poziomie prawa międzynarodowego mamy w ostatnich latach do czynienia z dynamicznym rozwojem standardów ochrony praw osób z niepełnosprawnością, wciąż nie wykrystalizował się powszechny konsensus co do zasad dopuszczalności przymusowego umieszczania w zakładach psychiatrycznych. Wpływ na to mają zarówno sprzeczne wizje statusu osób z zaburzeniami psychicznymi w KPON z jednej strony i w orzecznictwie ETPC i TK z drugiej, jak i daleko idące wątpliwości co do tego, czym zaburzenia psychiczne w ogóle są, co przejawia się w dyskusji wokół dopuszczalności pozbawiania wolności w celach terapeutycznych osób z zaburzeniami osobowości czy preferencji seksualnych. Szerszym konsensusem objęte są natomiast standardy w zakresie zasad rzetelnego postępowania w sprawach dotyczących stosowania omawianych form izolacji. Dodatkową tezą jest pogląd, że w świetle współczesnych standardów ochrony praw człowieka „tradycyjne” formy ochrony wolności osobistej jednostki, jak np. prawo dostępu do sądu czy prawo do odszkodowania z tytułu bezprawnej detencji, w przypadku osób z zaburzeniami psychicznymi muszą być skorelowane z obowiązkami państwa w zakresie zapewnienia takim osobom odpowiednich, nieizolacyjnych form wsparcia i opieki. Znajduje to swój wyraz przede wszystkim w wyrażonym w KPON „prawie do bycia włączonym w społeczeństwo” (zwanym niekiedy również „prawem do życia w społeczeństwie”) oraz, podkreślanej przez wiele organów międzynarodowych, konieczności przeprowadzenia procesu tzw. „deinstytucjonalizacji”.

W pracy nad monografią zastosowałem kilka metod badawczych. Po pierwsze, wykorzystałem metodę formalno-dogmatyczną w celu dokonania analizy przepisów aktów prawnych relewantnych z punktu widzenia poruszanej tematyki. Z uwagi na to, że niniejsza publikacja ma charakter przede wszystkim studium z zakresu prawa konstytucyjnego, międzynarodowego i nauki praw człowieka, badaniu poddałem przede wszystkim: Konstytucję RP, EKPC i KPON, ale i dokumenty niewiążące, zaliczane do tzw. soft law, jak np. rekomendacje Komitetu Ministrów Rady Europy czy uchwały Zgromadzenia Ogólnego ONZ. Niezbędne było jednak również sięgnięcie, w ograniczonym zakresie, do innych gałęzi prawa, w szczególności prawa cywilnego (a w zasadzie cywilnych aspektów prawa medycznego) czy karnego, a także prawa Unii Europejskiej. Zważywszy na często niedookreśloną treść przepisów Konstytucji RP czy aktów prawa międzynarodowego, wykorzystanie wyłącznie metody formalno-dogmatycznej nie pozwoliłoby na osiągnięcie celów badawczych. Z tego względu istotne było sięgnięcie po metodę empiryczną, polegającą na analizie orzecznictwa TK i ETPC oraz oficjalnych wypowiedzi KomPON i innych organów ochrony praw człowieka (np. KPCz, KomPDz, CAT, CPT i in.). Wykorzystałem także metodę komparatystyczną w celu dokonania porównania analizowanych systemów ochrony praw człowieka (tj. systemu powszechnego, regionalnego i konstytucyjnego) oraz ustalenia między nimi punktów wspólnych i rozbieżności. Przyjęcie tej metody znajduje odzwierciedlenie także w strukturze książki, w której zrezygnowałem z omawiania w odrębnych rozdziałach standardów konstytucyjnych i międzynarodowych na rzecz porównywania owych standardów w odniesieniu do poszczególnych, wyodrębnionych zagadnień problemowych. Publikacja nie zawiera natomiast analizy prawnoporównawczej ustawodawstwa i orzecznictwa w krajowych systemach prawnych. Pojedyncze wyroki sądów państw obcych (np. SN USA, SN UK czy FTK) zostały przywołane wyłącznie w celu ilustracji omawianych zagadnień lub jako przykłady interpretacji przepisów prawa międzynarodowego wiążących także Polskę. W ograniczonym zakresie sięgnąłem też po metodę historyczną, przede wszystkim po to, aby przedstawić, jak na przestrzeni lat zmieniał się stosunek społeczeństw i prawa do osób z zaburzeniami psychicznymi (czy szerzej – do osób z niepełnosprawnością). Tematyka publikacji wymagała również przywołania, choć z oczywistych względów – jedynie w wąskim zakresie, literatury i piśmiennictwa medycznego (psychiatrycznego).

Jeśli chodzi o strukturę książki, została ona podzielona na sześć rozdziałów. Pierwszy z nich ma charakter wprowadzający i poświęcony jest przede wszystkim wyjaśnieniu medycznego i prawnego znaczenia pojęć „zaburzenia psychiczne” oraz „niepełnosprawność”. W rozdziale tym przedstawione zostały też podstawowe wizje (modele) niepełnosprawności oraz ich wpływ na sposób traktowania oraz status prawny osób z zaburzeniami psychicznymi. Omówione zostały również podstawowe występujące obecnie na świecie formy detencji osób z zaburzeniami psychicznymi. Osobny podrozdział poświęcony został przymusowemu umieszczaniu w zakładach psychiatrycznych w Polsce – zarówno w ujęciu historycznym, jak i dotyczącym współczesnego ustawodawstwa.

W drugim rozdziale przymusowe umieszczenie w zakładzie psychiatrycznym zostało poddane analizie jako forma pozbawienia wolności. W pierwszej części zaprezentowano różnice między zakresem wolności osobistej w rozumieniu prawa międzynarodowego i konstytucyjnego. Przedstawiono też pozycję wolności jako jednego z fundamentów całego ustroju państwa i systemu prawa w świetle Konstytucji RP. W rozdziale tym zaprezentowane zostały także rozważania na temat szczególnych podmiotów wolności osobistej: osób z zaburzeniami psychicznymi oraz dzieci. W drugiej części rozdziału przeanalizowane zostało pojęcie pozbawienia wolności, w szczególności z uwzględnieniem jego aspektów obiektywnych i subiektywnych. Ostatnia część ma na celu przedstawienie warunków, od których zależy możliwość uznania danej formy pobytu w zakładzie psychiatrycznym za pozbawienie wolności. Zasygnalizowane zostały najważniejsze kwestie problematyczne, nierozstrzygnięte dotychczas jednoznacznie w orzecznictwie ETPC czy TK (np. możliwość zakwalifikowania jako pozbawienia wolności przypadku umieszczenia w zakładzie psychiatrycznym dziecka bez jego zgody, lecz na wniosek lub za zgodą rodziców).

Rozdział III koncentruje się na przedstawieniu materialnych przesłanek dopuszczalności przymusowego umieszczania osób z zaburzeniami psychicznymi w zakładach psychiatrycznych. Rozpoczyna się on od rozważań na temat tego, czy w świetle współczesnych standardów ochrony praw człowieka przymusowe umieszczenie w zakładzie psychiatrycznym w ogóle powinno być dopuszczalne. W dalszej części omówione zostały szczegółowe warunki, od których zależy dopuszczalność zastosowania tej formy pozbawienia wolności, z tym zastrzeżeniem, że osobno poddano analizie detencję w celach terapeutycznych i opiekuńczych z jednej strony oraz izolację w ramach tzw. obserwacji psychiatrycznej z drugiej. Przy identyfikacji tych standardów najistotniejsze znaczenie miała analiza bogatego orzecznictwa ETPC. Uwzględniono również orzecznictwo TK oraz wspomniane już akty typu soft law.

W rozdziale IV zaprezentowano standardy proceduralne w zakresie przymusowego umieszczania osób z zaburzeniami psychicznymi w zakładach psychiatrycznych. Mowa tu w szczególności o prawie do sądu, rzetelnej procedury sądowej, prawie do pełnomocnika oraz, swego rodzaju novum, co do którego szczegółowe standardy dopiero się formują, tj. racjonalnych udogodnień procesowych dla osób z niepełnosprawnością intelektualną lub psychiczną. W rozdziale tym przedstawiono nie tylko standardy obowiązujące w postępowaniu w sprawie umieszczenia osoby w zakładzie psychiatrycznym, ale i dotyczącym zasadności dalszej kontynuacji detencji. Ostatnia część została poświęcona problematyce prawa do odszkodowania i zadośćuczynienia z tytułu bezprawnego pozbawienia wolności. Gwarancja ta nie ma wprawdzie charakteru stricte proceduralnego, niemniej jest ściśle powiązana z kwestią badania legalności detencji. Podobnie jak w przypadku poprzedniego rozdziału, także i w tym najistotniejszym źródłem było orzecznictwo ETPC i TK.

Rozdział V dotyczy warunków przymusowego pobytu w zakładach psychiatrycznych. Poruszone zostały takie zagadnienia jak: warunki bytowe i terapeutyczne w zakładzie, zasady dopuszczalności przymusowego leczenia pacjentów przymusowych, w tym przy użyciu metod szczególnie inwazyjnych. Omówiono także problematykę poszanowania prawa do ochrony prywatności osób z zaburzeniami psychicznymi. W przeciwieństwie do poprzednich dwóch rozdziałów, w tej części książki najistotniejszymi źródłami nie było orzecznictwo ETPC czy TK, choć i ono zostało oczywiście poddane analizie, lecz rekomendacje CPT i, w węższym zakresie, CAT.

Ostatni rozdział poświęcony został obowiązkom państwa w zakresie zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi dostępu do nieizolacyjnych form wsparcia i opieki, mogących stanowić alternatywę dla pozbawienia wolności. W szczególności wyjaśnione zostało pojęcie „deinstytucjonalizacji” oraz przedstawiono najważniejsze zalecenia organów międzynarodowych (w szczególności KomPON) odnośnie do procesu jej wdrażania. Wskazano również wybrane działania Unii Europejskiej na rzecz deinstytucjonalizacji. W końcowej części analizie zostały poddane konstytucyjne obowiązki państwa względem osób z niepełnosprawnością. Celem było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy z ustawy zasadniczej można wywieść, analogiczny do wynikającego z KPON i podkreślanego w wielu rekomendacjach organów międzynarodowych, obowiązek przeprowadzenia procesu deinstytucjonalizacji. Pokrótce omówiono również stan reform systemu opieki medycznej i społecznej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi w Polsce.

Publikacja uwzględnia stan prawny na dzień 1.11.2019 r.

Praca niniejsza jako rozprawa doktorska została obroniona z wyróżnieniem na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego w dniu 29.10.2018 r. Pragnę niniejszym szczególnie podziękować mojemu promotorowi, Panu Profesorowi Markowi Zubikowi – kierownikowi Katedry Prawa Konstytucyjnego na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego, za jego zaufanie, wyrozumiałość i wsparcie merytoryczne w trakcie studiów doktoranckich. Dziękuję także recenzentom w moim przewodzie doktorskim – Pani Profesor Małgorzacie Pyziak-Szafnickiej i Panu Profesorowi Andrzejowi Wróblowi. Ich niezwykle cenne uwagi i wskazówki pozwoliły mi na udoskonalenie pracy na potrzeby jej publikacji. Jestem również niezmiernie wdzięczny Panu Doktorowi Habilitowanemu Adamowi Bodnarowi za zainteresowanie mnie problematyką omawianą w niniejszej publikacji oraz za jego liczne działania na rzecz praw osób z niepełnosprawnością intelektualną i psychiczną podejmowane na stanowisku Rzecznika Praw Obywatelskich. Podziękowania należą się także moim obecnym przełożonym w Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka, Pani Prezes Danucie Przywarze, Panu Doktorowi Piotrowi Kładocznemu i Pani Doktor Katarzynie Wiśniewskiej. Bez moich doświadczeń zawodowych w Fundacji niniejsza monografia z pewnością byłaby dużo uboższa.