Witoszko Wioletta, Jednorazowe odszkodowanie z ubezpieczenia wypadkowego

Naprawienie szkody na osobie związanej z pracą było i jest chronione w sposób szczególny poprzez ustanowienie korzystniejszych rozwiązań w unormowaniach odrębnych od przepisów ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.), zaś obecnie poprzez wyodrębnienie ubezpieczenia wypadkowego. Jednym ze świadczeń funkcjonujących w systemie ubezpieczenia wypadkowego jest jednorazowe odszkodowanie. Zostało ono wprowadzone w ustawie z dnia 23 stycznia 1968 r. o świadczeniach pieniężnych przysługujących w razie wypadków przy pracy (Dz. U. Nr 3, poz. 8 z późn. zm.) i następnie było uregulowane w ustawie z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144 z późn. zm.). Obecna ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322) zmodyfikowała unormowanie jednorazowego odszkodowania. Zasadniczo normatywny kształt jednorazowego odszkodowania we wszystkich tych ustawach jest podobny, jednak z zastrzeżeniem, iż obecnie przyjęto odmienną koncepcję tego świadczenia. Z uwagi na jego kontekst prawny jednorazowe odszkodowanie było i pozostaje nadal w obszarze zainteresowania prawa pracy, prawa ubezpieczeń społecznych oraz prawa cywilnego.

Zmiana stanu prawnego z dniem 1 stycznia 2003 r., w którym na nowo ukształtowano jednorazowe odszkodowanie, skłania do podjęcia analizy jego unormowań. Rozważania na temat problematyki jednorazowego odszkodowania koncentrują się na jednorazowym odszkodowaniu według przepisów obowiązującej ustawy wypadkowej, jednak w celach porównawczych zostaną uwzględnione także inne obowiązujące uregulowania dotyczące odszkodowania wypadkowego. Ustawa wypadkowa stanowi podstawową regulację w tym zakresie, gdyż obejmuje największą grupę osób spośród zatrudnionych, ale także dlatego, iż niektóre odrębne ustawy odwołują się do niej w zakresie przez nie nieuregulowanym.

Problematyka jednorazowego odszkodowania zostanie przedstawiona w zestawieniu z odszkodowaniami cywilnoprawnymi oraz pozostałymi świadczeniami ubezpieczeniowymi z ustawy wypadkowej. Pominięte zostaną kwestie proceduralne związane z dochodzeniem jednorazowego odszkodowania, które wymagałyby odrębnego omówienia.

Z uwagi na genezę odszkodowań wypadkowych istotne jest odwołanie się do regulacji odszkodowań cywilnoprawnych. Szkoda, którą obecnie pokrywa jednorazowe odszkodowanie, wcześniej (a ściślej przed dniem 1 stycznia 1969 r.) mogła być kompensowana przez roszczenia z kodeksu cywilnego. Pojawia się więc pytanie, czy jednorazowe odszkodowanie miało zastąpić dochodzenie roszczeń cywilnoprawnych.

Innego źródła uregulowania jednorazowego odszkodowania można upatrywać w tym, iż unormowanie tego świadczenia w ustawie wypadkowej z 1968 r. spowodowało, że w art. 24 postanowiono o wygaśnięciu umów ubezpieczenia pracowników w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków, które wcześniej były zawierane przez zakłady pracy w celu zapewnienia wypłaty dodatkowych świadczeń w razie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Należy zauważyć, że przesłanki warunkujące nabycie prawa do jednorazowego odszkodowania, wynikające z ustawy wypadkowej z 1968 r. takie jak: stwierdzenie trwałego uszczerbku na zdrowiu lub określonej grupy inwalidztwa oraz zasady ustalania wysokości świadczenia, zostały ukształtowane schematycznie i podobnie do warunków uzyskania świadczenia z ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków.

Na ukształtowanie się katalogu świadczeń z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej wpływ miała nie tylko zmiana koncepcji co do rodzajów świadczeń (uzupełnienie o świadczenia odszkodowawcze obok istniejących świadczeń z ubezpieczenia społecznego), ale także poszukiwanie przez ustawodawcę sposobu na przeniesienie ciężaru wypłaty niektórych świadczeń na pracodawcę, co miało oddziaływać prewencyjnie na ograniczenie liczby takich zdarzeń losowych. Do czasu wejścia w życie ustawy wypadkowej z 1968 r. pracodawca nie był bowiem zobowiązany do wypłaty świadczeń wypadkowych, które przysługiwały z ubezpieczenia społecznego. Na kształtowanie się modelu jednorazowego odszkodowania wpływ miał także ustrój społeczno-gospodarczy, w którym najpierw tylko pracownicy uspołecznionego zakładu pracy mogli uzyskać świadczenia z ustawy wypadkowej z 1968 r. Następnie utrzymano odpowiedzialność uspołecznionego zakładu pracy za wypłatę niektórych świadczeń wypadkowych, w tym jednorazowego odszkodowania, które obciążało ten zakład i w związku z tym miało wpływać na zainteresowanie przezeń poprawą warunków bezpieczeństwa i higieny pracy. W ustawie wypadkowej z 1975 r. pracownikom nieuspołecznionego zakładu pracy przyznano prawo do jednorazowego odszkodowania wypłacanego przez ZUS. Regulacje prawne omawianego świadczenia wypadkowego były podstawą do zróżnicowanej oceny charakteru prawnego oraz funkcji jednorazowego odszkodowania, które uznawane było za roszczenie przysługujące ze stosunku pracy lub jako świadczenie ubezpieczeniowe albo - z uwagi na wskazany kontekst normatywny - traktowane jako świadczenie cywilnoprawne.

Jednorazowe odszkodowanie było przedmiotem sporego zainteresowania ze strony doktryny i judykatury, jednak wiele wyrażonych poglądów dotyczy jego poprzednich unormowań. W większości były to opracowania zajmujące się zagadnieniem jednorazowego odszkodowania w sposób wycinkowy i przedstawiające tylko wybrany problem. Analizę problematyki jednorazowego odszkodowania w szerszym zakresie podejmowali: U. Jackowiak , J. Brol i R. Korolec . Znaczenie omawianej instytucji znajduje także potwierdzenie w dość bogatej judykaturze. Zmiany w uregulowaniu jednorazowego odszkodowania, szczególnie w zakresie wysokości odszkodowania oraz jego charakteru prawnego, powodują, że dotychczasowe rozważania w znacznej części są nieaktualne. W obecnym stanie prawnym literatura na temat ustawy wypadkowej jest dość skromna i nie ma całościowych opracowań dotyczących problematyki jednorazowego odszkodowania. Dla wyjaśnienia jednak wątpliwości wynikających z obecnej regulacji jednorazowego odszkodowania należało odwołać się w szerokim zakresie do poprzednich ustaw wypadkowych oraz uwzględnić dorobek doktryny i judykatury.

Celem rozważań jest analiza unormowania jednorazowego odszkodowania przysługującego ubezpieczonemu z tytułu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej oraz jednorazowego odszkodowania przyznawanego członkom rodziny w razie śmierci ubezpieczonego lub rencisty spowodowanej wystąpieniem wymienionych zdarzeń. Istotne jest ustalenie, czy jednorazowe odszkodowanie może spełniać funkcję kompensacyjną w rozumieniu odszkodowań cywilnoprawnych. Kolejną kwestią jest określenie rodzaju szkody, która może być kompensowana przez jednorazowe odszkodowanie. Przedstawione zagadnienia mogą budzić wątpliwości z punktu widzenia zadań realizowanych przez świadczenia ubezpieczeniowe, których celem jest łagodzenie skutków wynikających z wystąpienia ryzyka ubezpieczeniowego (utrata wynagrodzenia za pracę, utrata żywiciela), polegających na trudnościach w uzyskaniu środków utrzymania. Ponadto w systemie świadczeń ubezpieczeniowych (społecznych) nie operuje się pojęciem szkody i odszkodowania i w związku z tym świadczenie ubezpieczeniowe nie przysługuje z tytułu szkody. Można więc postawić pytanie, czy jednorazowe odszkodowanie z ustawy wypadkowej spełnia funkcję świadczenia ubezpieczeniowego, czy jednak funkcję kompensacyjną właściwą odszkodowaniu.

Tezą, która zostanie poddana analizie, jest stwierdzenie, że jednorazowe odszkodowanie przysługujące ubezpieczonemu jest środkiem kompensaty uszczerbku na zdrowiu w wymiarze majątkowym i niemajątkowym. Kolejną tezą jest ustalenie, iż przyznanie jednorazowego odszkodowania przysługującego członkom rodziny może nie być związane z kompensatą szkody, ale z wystąpieniem ryzyka ubezpieczeniowego. W związku z tym jednorazowe odszkodowanie przyznawane członkom rodziny może być niewystarczającym środkiem kompensaty szkody, która powstała w wyniku śmierci ubezpieczonego, gdyż jego wysokość w niewielkim stopniu pozostaje w relacji do doznanej przez nich szkody.

Rozważania należało rozpocząć od wskazania uwarunkowań prawnych jednorazowego odszkodowania z ustawy wypadkowej. Do dalszej analizy przydatne będzie także scharakteryzowanie cech pojęcia "odszkodowanie" według prawa cywilnego, które umożliwią porównanie odszkodowania wypadkowego z roszczeniami cywilnoprawnymi i ocenę, czy może ono spełniać podobne funkcje, jakie realizuje odszkodowanie cywilnoprawne.

Kolejnym zagadnieniem jest ustalenie kręgu osób uprawnionych do jednorazowego odszkodowania, który został istotnie rozszerzony. Prawo do jednorazowego odszkodowania mają bowiem nie tylko pracownicy, jak w poprzednim stanie prawnym, ale również wielu innych ubezpieczonych niebędących pracownikami, którzy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia wypadkowego. W sposób ustawowy został także ukształtowany krąg innych uprawnionych do jednorazowego odszkodowania, czyli członków rodziny ubezpieczonego lub rencisty. Z punktu widzenia funkcji jednorazowego odszkodowania istotne jest ustalenie rodzaju więzi łączących ich z ubezpieczonym.

W dalszej kolejności należy omówić ogólne przesłanki jednorazowego odszkodowania, do których należy wypadek przy pracy, wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy, wypadek dotyczący innych ubezpieczonych niż pracownicy oraz choroba zawodowa. Stanowią one przesłanki wyjściowe (generalne) dla wszystkich świadczeń z ustawy wypadkowej. Nie można więc było pominąć tej problematyki, a jednocześnie trudno jest wyjaśnić inne przesłanki prawa do jednorazowego odszkodowania bez analizy pojęcia wypadku przy pracy i choroby zawodowej. Zmiana stanu prawnego doprowadziła do uzupełnienia pojęcia wypadku przy pracy o element szkody na osobie. Istotna będzie także analiza pojęcia nowego rodzaju wypadku przy pracy, który dotyczy innych ubezpieczonych niż pracownicy i został uregulowany w art. 3 ust. 3 ustawy wypadkowej.

Zmiany regulacji prawnej dotyczą także pojęcia choroby zawodowej, która od lipca 2009 r. została zdefiniowana w przepisach ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.). Poprzednia definicja choroby zawodowej została określona w art. 4 ustawy wypadkowej z 2002 r. i składała się z dwóch odmiennych elementów, czyli ustalenia, że choroba zawodowa została wymieniona w odpowiednim wykazie oraz zostały ustalone jej przyczyny wynikające z oddziaływania czynników szkodliwych w środowisku pracy lub sposobu wykonywania pracy. Pojęciowe aspekty choroby zawodowej są dość słabo opracowane w naszej nauce i dlatego uzasadnione było podjęcie semantycznej analizy tego zagadnienia. Natomiast zmiana stanu prawnego w zakresie regulacji problematyki chorób zawodowych powoduje jeszcze więcej wątpliwości.

Z punktu widzenia nabycia prawa do świadczeń z ustawy wypadkowej istotne jest stwierdzenie braku okoliczności wyłączających do nich prawo. W obecnej ustawie wypadkowej katalog tych okoliczności został zmodyfikowany.

Przesłanki nabycia jednorazowego odszkodowania dotyczą pojęcia stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, które zostały zdefiniowane w ustawie wypadkowej. Istotne znaczenie w ich ocenie odgrywa jednak tabela, która określa ich rodzaje oraz ocenę procentową i stanowi załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974). Analizy wymaga ustalenie, jaki rodzaj szkody obejmują pojęcia stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Przesłanki jednorazowego odszkodowania przysługującego członkom rodziny są w większym stopniu złożone, gdyż ich rodzaj zależy od "kategorii" uprawnionej osoby; co świadczy o uwzględnianiu różnego charakteru powiązań z ubezpieczonym (rencistą). Wymienione w ustawie wypadkowej przesłanki omawianego świadczenia mają więc zróżnicowany charakter, gdyż nie są jednolite i nie są utworzone dla całej wspólnoty, jaką jest rodzina, ale stanowią one odrębne warunki, jakie powinien spełnić każdy członek rodziny. Niektóre z nich wymagają oceny takich okoliczności jak prowadzenie wspólnego gospodarstwa domowego, przyczynianie się do utrzymania, inne natomiast są bardziej uproszczone, gdyż należy stwierdzić jedynie brak orzeczonej separacji, określony wiek, ustalone prawo do alimentów na rzecz członków rodziny. W związku z tym, że prawo do jednorazowego odszkodowania przysługującego dzieciom jest uzależnione od spełnienia przesłanek do nabycia renty rodzinnej, powoduje to wiele wątpliwości interpretacyjnych. Taka współzależność obu świadczeń rodzi pewne niekorzystne rozwiązania.

Istotną kwestią w ocenie świadczenia jest także ustalenie zasad obliczania jego wysokości, które w obowiązującej ustawie wypadkowej zostały ukształtowane w nowy sposób. Punktem odniesienia dla obliczenia wysokości jednorazowego odszkodowania jest obowiązujące przeciętne wynagrodzenie za pracę. W przypadku ubezpieczonego istotna jest ocena procentowa uszczerbku na zdrowiu, która następnie, na podstawie przelicznika za każdy procent tego uszczerbku, pozwoli ustalić jego kwotę. Pojawia się jednak pytanie, co wyraża ustalany na jej podstawie stopień oceny procentowej. Inną kwestią jest uzasadnienie ustalenia określonej kwoty za każdy procent uszczerbku na zdrowiu. W rezultacie powstaje pytanie, czy obliczona w ten sposób kwota świadczenia pozostaje w relacji do rozmiaru doznanej szkody. Określanie stawki za każdy procent uszczerbku na zdrowiu w przeszłości budziło zastrzeżenia, gdyż ich wysokość była niewspółmierna do wskaźnika inflacji. Istnieją także przykłady w ustawie wypadkowej, w których wysokość jednorazowego odszkodowania jest ustalana bez związku z oceną procentową uszczerbku na zdrowiu. Inaczej jest obliczana wysokość świadczenia w przypadku członków rodziny. Kwota jednorazowego odszkodowania jest ustalona z góry i zależy od "kategorii" uprawnionego członka rodziny. Tego rodzaju mechanizm uniemożliwia ustalenie kwoty odszkodowania adekwatnej do rodzaju oraz rozmiaru szkody.

Przedmiotem dalszych rozważań będzie charakter prawny jednorazowego odszkodowania, a także funkcje realizowane przez odszkodowania wypadkowe. W tym zakresie problematyka jednorazowego odszkodowania jest istotnie złożona i wpływa na nią jej ocena znana z poprzednich ustaw wypadkowych. Zmieniająca się regulacja jednorazowego odszkodowania przyczyniła się do wyrażania zróżnicowanych poglądów na temat charakteru prawnego jednorazowego odszkodowania oraz jego funkcji. W obecnym stanie prawnym jednorazowe odszkodowanie zostało ukształtowane w sposób jednorodny, pojawia się jednak pytanie, jak wpływa to na zakres wyrównania szkód. Pozostają wątpliwości w zakresie funkcji odszkodowań wypadkowych. Pierwszoplanowym zadaniem jest ustalenie, czy jednorazowe odszkodowanie może spełniać funkcję kompensacyjną polegającą na wyrównaniu szkody i jakiego rodzaju szkodę może kompensować. W tym zakresie należy odwołać się także do funkcji realizowanych przez odszkodowania cywilnoprawne, które kompensują szkodę na osobie.

Przedmiotem rozważań będzie także problematyka dochodzenia świadczeń uzupełniających na podstawie kodeksu cywilnego przez ubezpieczonego lub członków jego rodziny w razie, gdy jednorazowe odszkodowanie nie pokryło doznanej szkody. W świetle obecnego stanu prawnego jest to zagadnienie dyskusyjne, gdyż nie jest ono rozstrzygnięte w ustawie wypadkowej. W tym zakresie były przyjmowane różne rozwiązania w poprzednich unormowaniach, gdyż raz istniała możliwość dochodzenia świadczeń na podstawie kodeksu cywilnego, zaś innym razem było to expressis verbis wykluczone. Podjęcie wskazanej problematyki jest uzasadnione przede wszystkim z tego względu, iż wiąże się ona z oceną zakresu wyrównanej szkody przez jednorazowe odszkodowanie w zestawieniu z roszczeniami cywilnoprawnymi. W sytuacji gdy jednorazowe odszkodowanie nie pokrywa doznanej szkody, wówczas aktualny staje się problem dochodzenia świadczeń uzupełniających oraz ewentualnego rozliczenia jednorazowego odszkodowania w zbiegu ze świadczeniami cywilnoprawnymi. Powstają bowiem trudności w rozstrzygnięciu, czy jednorazowe odszkodowanie przysługujące ubezpieczonemu może być potrącone z odszkodowania (art. 444 § 1 k.c.) lub z zadośćuczynienia pieniężnego (art. 445 § 1 k.c.) oraz czy odszkodowanie wypadkowe przyznane członkom rodziny może być odliczone od odszkodowania z art. 446 § 3 k.c.

Problematyka będąca przedmiotem rozważań zostanie przedstawiona na podstawie metody dogmatycznej z wykorzystaniem w szerokim zakresie dorobku doktryny i judykatury oraz metody historycznoprawnej.