Pochopień Piotr (red.), Dokumentacja medyczna

Przedmiotem niniejszego opracowania jest wielopłaszczyznowa analiza dokumentacji medycznej. Opracowanie dzieli się na trzy części. Pierwsza część dotyczy znaczenia dokumentacji dla celów medycznych, dowodowych i nadzorczych. Druga zawiera omówienie kwestii związanych bezpośrednio z dokumentacją medyczną, a zwłaszcza analizę dokumentacji jako zbioru danych osobowych, rodzaje dokumentacji medycznej oraz zasady jej prowadzenia i udostępniania. W trzeciej części poruszono problematykę odpowiedzialności prawnej, związanej z prowadzeniem i udostępnianiem dokumentacji medycznej.

Jak trafnie zauważa K. Kordel, prawidłowość prowadzenia dokumentacji medycznej jest piętą achillesową polskich lekarzy . Obowiązek prowadzenia dokumentacji często rodzi opory środowiska medycznego, uznającego ów obowiązek za czasochłonną biurokrację. Problem ten dotyczy szczególnie lekarzy, którzy istotnie muszą wypełniać dużą liczbę dokumentów, co jednak wynika z ich szczególnego udziału w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych.

Prowadzenie dokumentacji medycznej zgodnie z zasadami wynikającymi z obowiązujących przepisów ma niewątpliwie duży wpływ na jakość udzielania świadczeń zdrowotnych, a co za tym idzie – na zdrowie pacjenta. Jak zauważają A. Bieliński i U. Drozdowska, szeroki zakres informacji zawartych w dokumentacji medycznej wskazuje, iż mają one służyć nie tylko dobru pacjenta przez zapewnienie mu ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych, lecz także podmiotowi leczniczemu, który – będąc właścicielem dokumentacji – może kontrolować (i być kontrolowanym) w zakresie prawidłowości udzielenia świadczeń zdrowotnych .

Dokumentacja medyczna przedstawia też dużą wartość dowodową, której znaczenie można dostrzec na wielu prawnie istotnych obszarach. Sprzeczne z prawem obchodzenie się z dokumentacją medyczną i zawartymi w niej danymi osobowymi (m.in. wrażliwymi) może znaleźć swoje odbicie na gruncie odpowiedzialności karnej, cywilnej, administracyjnej, ale także zawodowej i pracowniczej.

Znacząca jest także rola dokumentacji medycznej stanowiącej często jeden z elementów kontroli uprawnionych podmiotów sprawujących nadzór nad określonymi bądź wszystkimi obszarami działalności świadczeniodawców.

Przepisy dotyczące dokumentacji medycznej są niespójne pod względem używanej terminologii. W zależności od tego, który akt prawny porusza kwestię dokumentacji, całość postępowania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych z dokumentacją medyczną jest określana jako:

W poniższej publikacji określenie „prowadzenie dokumentacji medycznej” będzie się odnosiło – co do zasady – do jej sporządzania i przechowywania.

Obowiązek prowadzenia, niszczenia oraz udostępniania uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej został określony w stosunku do trzech grup podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, którymi są: podmioty lecznicze, a także lekarze oraz pielęgniarki i położne, działający w ramach praktyk zawodowych.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji (art. 24 ust. 1 u.p.p.).

Artykuł 218 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej stanowi, że ilekroć przepisy odrębne nakładają obowiązek na zakład opieki zdrowotnej albo przyznają takiemu zakładowi prawo, te obowiązki albo prawa dotyczą podmiotu leczniczego. Przytoczenie tego przepisu w tym miejscu jest istotne z uwagi na to, iż obowiązujące rozporządzenie o rodzajach i zakresie dokumentacji medycznej oraz sposobie jej przetwarzania, będące najistotniejszym aktem prawnym wykonawczym do ustawy o prawach pacjenta regulującym materię dokumentacji medycznej, wciąż posługuje się pojęciem „zakład opieki zdrowotnej”.

Przepisy dotyczące rodzaju i zakresu oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych oraz w zakładach dla osób pozbawionych wolności zostały omówione w rozdziale 11.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej przez lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej nakłada ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 41 ust. 1 u.z.l. lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Sposób prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej przez lekarza określają przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta należy również do obowiązku pielęgniarek i położnych udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej (art. 20 ust. 3 u.z.p.p.). Zasady dotyczące prowadzenia dokumentacji w ramach praktyk zawodowych pielęgniarek i położnych pielęgniarek i położnych zostały również określone w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Szczegółowe przepisy odnośnie do prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej przez praktyki lekarskie i pielęgniarskie zawiera wspomniane wyżej rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania zaprezentowane w rozdziale 12.