Dercz Maciej (red.), Ustawa o zdrowiu publicznym. Komentarz

Niniejszy komentarz do ustawy o zdrowiu publicznym jest w znacznym stopniu nietypowy, ze względu na konieczność zwrócenia uwagi na wiele braków tej ustawy jeszcze przed przystąpieniem do analizowania poszczególnych przepisów, ze wskazaniem czego w ogóle można by oczekiwać od ustawy noszącej tytuł „o zdrowiu publicznym”.

Nie wchodząc w tym miejscu w szerszy dyskurs o definicji zdrowia publicznego, która już z racji samej nazwy ustawy powinna zostać w tym akcie prawnym precyzyjnie określona (o czym będzie mowa w szczególności w komentarzu do art. 2), na wstępie należy zwrócić uwagę na to, że poprzez użycie sformułowania "publiczne” w tytule ustawy, główny element zawartości merytorycznej powinien dotyczyć ustalenia zakresu zadań szeroko rozumianych władz publicznych w odniesieniu do pozytywnego ich oddziaływania na utrzymanie indywidualnego zdrowia ludzkiego w Polsce – w stanie co najmniej zabezpieczającym utrzymanie pewnego minimum bezpieczeństwa zdrowotnego całego społeczeństwa.

Zwrócić także należy uwagę na zbyt blankietowy charakter większości regulacji prawnych zawartych w tym akcie prawnym oraz zajęcie się od strony merytorycznej tylko pewną częścią zagadnień składających się na zdrowie publiczne. Wydaje się zatem, że powinno to znaleźć odzwierciedlenie już w samym tytule tego aktu prawnego, a zatem tytuł powinien wprost wskazywać na to, że ustawa dotyczy tylko wybranych zagadnień zdrowia publicznego.

W tej sytuacji analizę prawną poszczególnych przepisów komentowanej ustawy poprzedzić należy przedstawieniem, naszym zdaniem istotnych, założeń wstępnych – w zależności od spełnienia których powinno się od strony merytorycznej opracować podstawowe zagadnienia wchodzące w skład jej normatywnej zawartości.

W ustawie o zdrowiu publicznym powinno się zatem, co do zasady, określić zarówno ustrój organizacyjny, jak i zasady działania wszystkich podmiotów właściwych w odniesieniu do trzech głównych elementów składowych zdrowia publicznego: ochrony zdrowia, prewencji i zapobiegania chorobom, promocji zdrowia i edukacji prozdrowotnej. Każdy z tych elementów powinien zostać szczegółowo opisany w formie precyzyjnego przyporządkowania odpowiednich zadań władz publicznych właściwym organom publicznym – w celu wskazania, za co który z nich odpowiada i na jakich zasadach zadania te mają być realizowane w praktyce.

Ustawa o zdrowiu publicznym w pierwszej kolejności powinna stworzyć ramy prawne niezbędne do zbudowania spójnej i efektywnej organizacji systemowej zdrowia publicznego.

Organizacja systemu zdrowia publicznego powinna być oparta na analizie specjalnie do tego celu uzyskanych danych statystycznych, epidemiologicznych i ekonomicznych, a sama ustawa – przygotowana na podstawie powyższych danych. Oznacza to, że podstawowe zręby ustawy powinny znajdować uzasadnienie w wiedzy naukowej z dziedziny prawa, administracji, zarządzania, ekonomii i zdrowia publicznego. Tymczasem, analizując oficjalne uzasadnienie projektu ustawy, można odnieść wrażenie, że jej treść jest rezultatem bardziej intuicji twórców niż wzięcia pod uwagę naukowych badań.

Bezdyskusyjne jest także to, że budowanie docelowego modelu systemu zdrowia publicznego nie może spowodować dalszego ograniczenia odpowiedzialności władzy publicznej – a w jej ramach przede wszystkim jednostek samorządu terytorialnego – za zdrowie publiczne i wynikające z zasad organizacji opieki zdrowotnej zdrowie indywidualne. Regulację ustawową zdrowia publicznego należało zatem (a tego nie uczyniono) rozpocząć od zdefiniowania zakresów odpowiedzialności i precyzyjnego przyporządkowania poszczególnych zadań ze sfery zdrowia publicznego skonkretyzowanym władzom (i w miarę potrzeby innym instytucjom) publicznym. Odpowiedzialność za zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego i stworzenie właściwych warunków zdrowotnych dla naszej populacji nakłada bowiem na władzę publiczną bezpośrednio Konstytucja RP.

W regulacji funkcjonowania systemu zdrowia publicznego nie powinno się także pomijać określenia ogólnych zasad odnoszących się do funkcjonowania i organizacji publicznego płatnika. Utworzenie publicznego płatnika, działającego na rzecz zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, nie powinno być dokonane poza strukturą jednostek władzy publicznej i nie może prowadzić nawet pośrednio do rozmywania odpowiedzialności władzy publicznej za bezpieczeństwo zdrowotne obywateli. W wyniku wprowadzenia organizacji systemowej zdrowia publicznego organy władzy publicznej odpowiedzialne konstytucyjnie za zapewnienie prawa do ochrony zdrowia w naszym kraju powinny uzyskać instrumenty związane z zaplanowaniem ilościowym i terytorialnym dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej, udzielanych ze środków publicznych na poziomie zapewniającym zachowanie pewnego minimum bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce.

Głównym celem do osiągnięcia w wyniku wprowadzenia odpowiedniej ustawy o zdrowiu publicznym jest to, aby zakresy odpowiedzialności za poszczególne elementy składowe tworzonego systemu zdrowia publicznego zostały określone w sposób precyzyjny i zadania różnych organów władzy publicznej nie nachodziły na siebie wzajemnie, a ta część zadań z zakresu zdrowia publicznego, która dotychczas nie została prawnie przyporządkowana żadnemu rodzajowi władzy publicznej, została prawnie dookreślona. Ten postulat również nie został przez ustawodawcę spełniony.

Niestety obecna zawartość normatywna komentowanej ustawy nie przeciwstawia się także – mimo zapowiedzi w uzasadnieniu projektu – jednej z głównych przyczyn dysfunkcji organizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego, jaką jest brak systemowej spójności oraz brak efektywnej koordynacji działania między głównymi jego uczestnikami: organami centralnej i wojewódzkiej administracji rządowej, jednostkami samorządu terytorialnego, NFZ i realizatorami świadczeń z zakresu zdrowia publicznego. Brak precyzyjnych formalnych mechanizmów koordynacji w odniesieniu do sfery zadań ze zdrowia publicznego, które przecież powinny stanowić istotny element całego systemu ochrony zdrowia powoduje, że prowadzona przez państwo polityka zdrowotna nie tworzy spójnej całości.

Wydaje się, że wadą obecnej regulacji jest także brak odpowiednich procedur określających sposoby i formy koordynacji współpracy w zakresie realizacji zadań ze sfery zdrowia publicznego pomiędzy jednostkami samorządu terytorialnego oraz między tymi jednostkami a administracją rządową.

Działania w zakresie promocji zdrowia są następnym elementem określonym w ustawie zbyt ogólnikowo, co powoduje, że ta bardzo istotna sfera aktywności systemu zdrowia publicznego jest przez władze publiczne niedoceniana, a tym samym pozostanie także niedoinwestowana, mimo jej ogromnego znaczenia dla poprawy zdrowia społeczeństwa i zmniejszenia potrzeb stosowania instrumentów medycyny naprawczej. Brak precyzyjnego określenia odpowiedzialności poszczególnych władz publicznych za promocję zdrowia powoduje, że nie można w tym zakresie uzyskać oczekiwanych pozytywnych efektów prozdrowotnych. Istotnym brakiem regulacji jest również niedocenienie potencjalnej aktywności samego społeczeństwa w zakresie promocji i profilaktyki zdrowia. A przecież działania władz powinny przede wszystkim prowadzić – zgodnie z zasadą pomocniczości – do mobilizacji aktywności własnej społeczeństwa.

W tego typu akcie prawnym powinny się także znaleźć przepisy wskazujące na możliwość uruchomienia przez władze publiczne mechanizmów wyrównawczych w sytuacji zdiagnozowania nierówności społecznych i elementów wykluczenia społecznego w odniesieniu do dostępności uzyskania przez potrzebujących świadczeń opieki zdrowotnej.

Nie zostało też w tej ustawie jednoznacznie i precyzyjnie wskazane, że w systemie zdrowia publicznego Minister Zdrowia, służby i inspekcje działające w tej sferze spełniają rolę dominującą, zaś większość zadań jednostek samorządu terytorialnego powinna mieć charakter zadań zleconych z zakresu administracji rządowej.

Oczywiste jest, że przy ustalaniu zrębów organizacyjnych docelowego modelu systemu zdrowia publicznego w Polsce powinny być brane pod uwagę rozwiązania prawno-organizacyjne przyjęte w innych krajach, jednak analiza systemów zdrowia publicznego w krajach europejskich nie pozwala na jednoznaczną ocenę z punktu widzenia ich „wyższości”. Systemy te kształtowały się przez wiele lat, w różnych uwarunkowaniach historycznych i okolicznościach społeczno-gospodarczych, pod niemałym wpływem czynników politycznych. Nie jest więc możliwy wybór jednego z istniejących modeli i przeniesienie go na grunt polski. Nie istnieje także żaden teoretyczny „model idealny”, którego wdrożenie można by zalecać z pełną odpowiedzialnością. Istnieje co prawda taka pokusa, aby w obliczu katastrofalnego stanu systemu ochrony zdrowia w Polsce i wchodzącego w jego zakres podsystemu zdrowia publicznego, zacząć budować na gruzach „coś nowego” i „od zera”. Nie ma jednak takiej realnej możliwości, ponieważ ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne państwa niemożliwe jest pojawienie się "pustki” instytucjonalnej nawet na bardzo krótki czas. Zatem nowe rozwiązania organizacyjne proponowane w tego typu ustawie, jak omawiana w komentarzu, powinny być (a nie są) zaplanowane do wprowadzania stopniowego i powinny być (a także nie są) poprzedzone odpowiednią kampanią edukacyjno-informacyjną.

Dodatkową słabością obecnych unormowań określających ramy organizacyjne polskiego systemu zdrowia publicznego jest brak precyzyjnego określenia funkcji nadzorczo-kontrolnych. Niestety, w omawianej ustawie także te funkcje nie zostały określone wystarczająco precyzyjnie, co może powodować problemy kompetencyjne i brak efektywności w realizacji wynikających z niej merytorycznych zadań.

Mając powyższe na uwadze, należy stwierdzić, że przedmiotowy akt prawny powinien być traktowany jedynie jako rozpoczęcie docelowej budowy koniecznych systemowych rozwiązań prawno-organizacyjnych w sferze zdrowia publicznego, bowiem jeżeli ta ustawa miałaby pozostać na stałe w niezmienionej wersji, organizacja procesu realizacji zadań z zakresu zdrowia publicznego będzie nadal mało efektywna i dysfunkcjonalna.

Autorzy