Baka Krzysztof i in., Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz

Instytucja ubezpieczeń to jedna z najstarszych instytucji finansowych. Powstała jako odpowiedź na występowanie ryzyka w życiu człowieka i w jego działalności gospodarczej. Wyrazem zabezpieczenia się człowieka przed skutkami ryzyka i zdarzeń losowych było organizowanie się grup ludzi połączonych wspólnymi interesami . Pojawienie się kategorii pracowników najemnych oraz wielu problemów społecznych spowodowało konieczność poszukiwania rozwiązań szeregu trudnych sytuacji. Wynikiem takiego rozwoju były ubezpieczenia społeczne, w tworzeniu których państwo odegrało rozstrzygającą rolę, i które stały się jednym z największych zdobyczy cywilizacyjnych. Zakres odpowiedzialności państwa nie ogranicza się do ubezpieczeń emerytalno-rentowych, dotyczy także ubezpieczeń zdrowotnych . W przypadku ubezpieczeń zdrowotnych chodzi o zaspokajanie przez państwo elementarnych potrzeb człowieka związanych z ochroną zdrowia i leczeniem. Jest oczywiste, że zaspokajanie tych potrzeb wymaga zasobów (nakładów), które muszą być finansowane z czyichś dochodów, gdyż państwo jako takie nie jest w stanie generować (w zasadzie) żadnych dochodów. Rodzi to wiele problemów, gdyż w ostateczności źródłem finansowania świadczeń zdrowotnych są dochody gospodarstw domowych. Kwestią istotną jest więc, w jakiej formie dochody te mają zasilać fundusze publiczne - czy w formie składek ubezpieczeniowych, czy w formie podatków - w jakim zakresie państwo powinno ponosić odpowiedzialność, w tym finansową, za opiekę zdrowotną, a w jakim zakresie opieka ta powinna być finansowana z funduszy prywatnych i pozostawać osobistą sprawą obywateli . Finansowanie świadczeń może się dokonywać w ramach różnych systemów opieki zdrowotnej.

Genezy zabezpieczenia społecznego należy poszukiwać w różnego rodzaju kasach wzajemnej pomocy. W Wielkiej Brytanii kasy takie zostały uznane przez państwo w 1793 r. (Friendly Societes Act). We Francji kasy takie dopuszczono w 1850 r., zaś w Niemczech wraz z wprowadzeniem prawa przemysłowego z 1845 r. Za punkt zwrotny dla powstania ubezpieczenia społecznego, jak również aktywnej polityki społecznej państwa uważa się jednak orędzie cesarza Wilhelma I w sprawie powstania ubezpieczenia społecznego, wygłoszone w 1881 r., wskutek którego wprowadzono następnie ustawy: z 1883 r. o ubezpieczeniu społecznym na wypadek choroby, z 1884 r. regulującą wypadki przy pracy oraz z 1889 r. w sprawie rent na starość i na wypadek inwalidztwa. Ustawa o zabezpieczeniu społecznym na wypadek choroby przewidywała udzielanie świadczeń leczniczych i zasiłków pieniężnych. Na mocy ustawy powołano również liczne kasy chorych działające na zasadzie prawa publicznego .

Pierwszą polską ustawą regulującą ubezpieczenie zdrowotne była ustawa z dnia 19 maja 1920 r. o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby (Dz. U. Nr 44, poz. 272) . Ustawa, bardzo nowoczesna na owe czasy, wprowadzała powszechne obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, które realizowane było przez kasy chorych, po jednej na każdy powiat. Ponadto kasy chorych mogły być tworzone w miastach powyżej 50 000 mieszkańców.

Na mocy rozporządzenia Ministra Pracy i Opieki Społecznej z dnia 28 września 1931 r. w sprawie reorganizacji kas chorych (Dz. U. Nr 94, poz. 724) dokonano ich gruntownego przekształcenia. Część kas chorych zlikwidowano, a ich okręgi zostały włączone do innych kas chorych. Z kolei ustawą z dnia 28 marca 1933 r. o ubezpieczeniu społecznym (Dz. U. Nr 51, poz. 396 z późn. zm.) wprowadzono ubezpieczenia społeczne na wypadek choroby i macierzyństwa, na wypadek niezdolności do zarobkowania lub śmierci osoby ubezpieczonej. Na mocy ustawy, zwanej ustawą scaleniową, utworzono ubezpieczalnie społeczne, zakłady ubezpieczeń społecznych: Zakład Ubezpieczenia na Wypadek Choroby, Zakład Ubezpieczenia od Wypadków, Zakład Ubezpieczenia Emerytalnego Robotników, Zakład Ubezpieczenia Pracowników Umysłowych. Zgodnie z art. 296 ustawy kasy chorych zostały przekształcone w ubezpieczalnie społeczne.

Po wojnie, w 1948 r., działało obok Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 61 ubezpieczalni oraz dwie górnicze kasy brackie, jednak już w 1949 r. ubezpieczenie społeczne włączono do gospodarczego planu państwa, znosząc jednocześnie ubezpieczalnie. W 1950 r. ostatecznie budżet ubezpieczenia społecznego został przejęty przez budżet państwa . Podstawą dla dokonanych zmian była ustawa z dnia 28 października 1948 r. o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia (Dz. U. Nr 55, poz. 434 z późn. zm.). Ustawa ta regulowała działanie służby zdrowia przez cały okres PRL. Podstawą działania systemu opieki zdrowotnej były zakłady społeczne służby zdrowia, do których zaliczano m.in. zakłady lecznicze utrzymywane przez państwo, instytucje państwowe, związki samorządu terytorialnego, instytucje ubezpieczeń społecznych i szpitale posiadające prawo publiczności .

Niezwykle ważnym wydarzeniem dla organizacji systemu ochrony zdrowia było uchwalenie ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.). W ustawie zakład opieki zdrowotnej opisano jako wyodrębniony organizacyjnie zespół osób i składników majątkowych, utworzony i utrzymywany w celu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, zapobiegania powstawaniu chorób i urazów, szerzenia oświaty zdrowotnej, a w miarę możliwości kształcenia osób wykonujących zawody medyczne. Zakład opieki zdrowotnej mógł być przeznaczony do udzielania świadczeń zdrowotnych ogółowi ludności określonego obszaru lub określonym grupom ludności .

Do rewolucyjnej zmiany sposobu finansowania świadczeń zdrowotnych doszło po uchwaleniu w dniu 6 lutego 1997 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 z późn. zm.). Ustawa wprowadzała powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Zrezygnowano też z budżetowego finansowania świadczeń zdrowotnych. Zamiast finansowania budżetowego pojawiło się finansowanie ubezpieczeniowe, natomiast więź administracyjną i służbową służby zdrowia zastąpił specyficzny stosunek kontraktowy . Zgodnie z art. 4 ust. 1 u.p.u.z. ubezpieczenie zdrowotne było realizowane przez instytucje ubezpieczenia zdrowotnego, zwane w ustawie kasami chorych. Kasy chorych były instytucjami samorządnymi, reprezentującymi ubezpieczonych. Miały osobowość prawną (art. 66 u.p.u.z.). Do jednego z głównych zadań kasy chorych, określonego w art. 72 pkt 6 u.p.u.z., należało zawieranie i finansowanie umów o udzielanie świadczeń na rzecz ubezpieczonych oraz kontrola realizacji tych umów.

Z postanowień u.p.u.z. (art. 69a i 69b) wynikało, że każdy ubezpieczony jest członkiem kasy chorych. Z tytułu członkowstwa w kasie chorych posiadał on uprawnienia, ale i obowiązki. Obowiązki te polegały m.in. na zapłacie składki na ubezpieczenie zdrowotne, natomiast podstawowym uprawnieniem było prawo do świadczeń zdrowotnych. Należy wspomnieć również, że jeden z organów kasy chorych - rada kasy chorych - był powoływany spośród osób ubezpieczonych w danej kasie chorych i zamieszkałych na terenie działania regionalnej kasy chorych (art. 75 ust. 1).

Powyższe przepisy wskazują na korporacyjny status kas chorych. Stanowisko to potwierdził SN w uzasadnieniu uchwały z dnia 21 kwietnia 2001 r., III CZP 12/01, OSNC 2001, nr 10, poz. 150, wskazując, że "kasy chorych są instytucjami samorządnymi, reprezentującymi ubezpieczonych (art. 66 ust. 1). Są one zatem specyficznymi korporacyjnymi osobami prawnymi, gdyż ich członkami są osoby ubezpieczone. Osoby te przez wnoszenie składki na powszechne ubezpieczenie tworzą majątek kasy chorych".

Dnia 23 stycznia 2003 r. uchwalona została ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.). Zadania z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego przejął Narodowy Fundusz Zdrowia będący państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną. Organami Funduszu były Rada i Zarząd. Działalnością Funduszu kierował Prezes, który reprezentował Fundusz na zewnątrz. Większość kompetencji ustawa przyznała Zarządowi Funduszu. Dyrektorzy oddziałów Wojewódzkich Funduszu działali na podstawie udzielonych przez Prezesa i Zarząd pełnomocnictw. Wyrokiem z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03 (Dz. U. Nr 5, poz. 37) TK uznał art. 36 ust. 1 u.n.f.z., w związku z przepisami tej ustawy dotyczącymi organizacji i zasad działania Narodowego Funduszu Zdrowia (rozdz. 1 i 4), zasad zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych i organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych (rozdz. 5, 6, 7 i 8), gospodarki finansowej (rozdz. 9), zasad nadzoru i kontroli wykonywania zadań Narodowego Funduszu Zdrowia (rozdz. 13), za niezgodne z art. 68 w związku z art. 2 ustawy z dnia 2 kwietnia 1997 r. - Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 78, poz. 483 z późn. zm.) przez to, że tworząc instytucję publiczną w kształcie uniemożliwiającym jej rzetelne i sprawne działanie, naruszają zasady państwa prawnego w zakresie konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Wskazane przepisy u.n.f.z. straciły moc z dniem 31 grudnia 2004 r. Jako że TK uchylił większość przepisów u.n.f.z., niezbędne stało się uchwalenie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).