Komentarze
Opublikowano: WKP 2019
Stan prawny: 15 marca 2019 r.
Autorzy komentarza:

Ustawa o działalności leczniczej. Komentarz, wyd. III

Autor fragmentu:

Zagadnienia wstępne

Na początku niniejszej publikacji pozwolę sobie zacząć od nawiązania do oficjalnego uzasadnienia ustawy z 15.04.2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 2190 ze zm.). Treść tego dokumentu znajduje się w internecie pod adresem orka.sejm.gov.pl pod pozycją druku sejmowego nr 3489.

Projektodawca, czyli Minister Zdrowia (a właściwie Rada Ministrów, bo to ona firmowała ten dokument), dokonał w nim bardzo istotnych konstatacji. Na samym jego początku stwierdzono, że: „przepisy ustawy zasadniczej w istotny sposób określają, że do zapewnienia prawa do ochrony zdrowia nie jest wystarczające określenie zakresu świadczeń zdrowotnych, które są finansowane przez władze publiczne. Konieczne jest także ustanowienie ram ustawodawczych dla takiej organizacji systemu ochrony zdrowia, który pozwoli na rzeczywistą realizację tychże świadczeń zdrowotnych”.

Dalej przedstawiono ocenę funkcjonalności systemu ochrony zdrowia do czasu wprowadzenia w życie ustawy o działalności leczniczej. Wskazano tam główne przyczyny przeżywanych od wielu lat poważnych trudności, takie jak: „1. ułomna, nieefektywna forma prawna, w jakiej funkcjonują zakłady opieki zdrowotnej, 2. niewystarczające kwalifikacje kadr zarządzających publicznymi jednostkami opieki zdrowotnej, 3. ograniczona odpowiedzialność podmiotów tworzących za zobowiązania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej”. Swoistym remedium na te bolączki ma być, zdaniem projektodawcy: „Przedkładany projekt (...) [który] jest odpowiedzią na niewątpliwą konieczność wprowadzenia zmian, zarówno w zakresie zasad organizacji systemu ochrony zdrowia, jak i funkcjonowania podmiotów prowadzących działalność leczniczą. Stanowi on systemową regulację dotyczącą organizacji i funkcjonowania ochrony zdrowia”.

Zanim przejdę do omawiania uregulowań poszczególnych przepisów komentowanej ustawy, odniosę się pokrótce do powyższych twierdzeń.

Faktyczna realizacja dyspozycji wynikającej z art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 2.04.1997 r. (Dz.U. Nr 78, poz. 483 ze zm.) będzie możliwa tylko wtedy, gdy władze publiczne będą zdolne do wypełnienia luki kompetencyjnej powstałej w ramach funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w naszym kraju. Nie zostało bowiem do dziś ustalone, które podmioty władzy publicznej ponoszą prawną odpowiedzialność za poszczególne rodzaje i poziomy świadczeń zdrowotnych. Nie jest dalej określone ani w ustawie o działalności leczniczej, ani w innej ustawie, która władza publiczna ponosi w państwie odpowiedzialność za wykonywanie wysokospecjalistycznych świadczeń szpitalnych, kto za podstawowe świadczenia szpitalne, kto za specjalistkę ambulatoryjną i podstawową opiekę zdrowotną. Na jednostki samorządu terytorialnego nałożono w ustawie o działalności leczniczej obowiązek pełnej odpowiedzialności finansowej za ujemny wynik finansowy nowych podmiotów leczniczych, jak i za zobowiązania dotychczasowych Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (SPZOZ-ów). Nałożenie nowych zadań nastąpiło bez obowiązku zapewnienia im odpowiednich do tego środków finansowych, wynikającego z Konstytucji RP i Europejskiej Karty Samorządu Lokalnego, sporządzonej w Strasburgu dnia 15.10.1985 r. (Dz.U. z 1994 r. Nr 124, poz. 607 ze zm.). Obowiązek ten związany jest z ponoszeniem obecnie przez samorząd odpowiedzialności polityczno-finansowej za sprawy, które ze swojej natury są domeną parlamentu i rządu. To przecież te podmioty odpowiadają za politykę zdrowotną państwa. Decyzję o niezbędnej dla utrzymania bezpieczeństwa zdrowotnego państwa liczbie szpitali i personelu medycznego nie należą do władz lokalnych. Samorząd terytorialny ma tylko realizować państwową politykę zdrowotną na odpowiednim szczeblu swojej działalności.

Rzeczywiście od lat są podejmowane próby naprawy systemu ochrony zdrowia w Polsce. Wprowadzenie do obrotu prawnego ustawy o działalności leczniczej jest działaniem bardzo spektakularnym, ze względu na objęcie nią niemal całej sfery wykonawczej świadczeń zdrowotnych. Mamy otrzymać do użytku nowe, doskonalsze rozwiązania organizacyjno-prawne, które poprawią dostępność do świadczeń zdrowotnych i doprowadzą do sprawniejszego działania wykonawców świadczeń zdrowotnych, a zwłaszcza szpitali. Jednak zaproponowane rozwiązania odnoszą się w zasadzie do przekształcania szpitali i innych publicznych świadczeniodawców, a nie całego systemu zdrowotnego, który ma szansę lepiej służyć pacjentom tylko wtedy, gdy funkcjonuje jako całość. Ustawodawca bardziej miał na uwadze sytuację wierzycieli obecnych SPZOZ-ów i stan finansów państwa niż los każdego leczonego pacjenta.

Mimo deklaracji o dążeniu do nieułomności, komentowane przepisy zawierają wiele nieostrych i niezdefiniowanych tu sformułowań (np. „samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej”, „zakład opiekuńczo-leczniczy”, „pojazd przeznaczony do udzielania świadczeń”). Takie „ulepszające” podejście po linii najmniejszego oporu (przez proste przeniesienie do ustawy o działalności leczniczej tylko nazewnictwa, bez znajdujących się w ustawie z 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm., definicji niektórych pojęć) nie ułatwia położenia tych, którzy zmiany te mają wprowadzać w życie. Mimo zapowiedzi uporządkowania systemowego w ustawie o działalności leczniczej nie zostały precyzyjnie uregulowane podstawowe dla sprawnej i efektywnej interpretacji ustawy pojęcia i terminy w niej zawarte. Nie ustalono (poza lakonicznym stwierdzeniem, że jest on przedsiębiorstwem), czym pod względem merytorycznym jest szpital – nie ma jego definicji funkcjonalnej – ani też nie został sklasyfikowany poziom referencyjny świadczeń szpitalnych. Nie wprowadzono dla wszystkich podmiotów leczniczych prowadzących szpitale obligatoryjnych minimalnych norm i standardów, jakie powinny być zachowane w odniesieniu do liczby łóżek szpitalnych i personelu medycznego przypadającego na odpowiednią liczbę pacjentów. Nie określono także, jakie prawa ma pacjent leczony w szpitalu i czy ma prawo do pomieszczeń i wyżywienia (z literalnej analizy treści ustawy wynika, że tych praw nie ma). Podobnie jest w lecznictwie ambulatoryjnym, zwłaszcza jeżeli chodzi o specjalistykę ambulatoryjną. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na przeoczenie w ustawie o działalności leczniczej takiego rodzaju świadczeń, jak świadczenia wysokospecjalistyczne. Tak istotne niedopatrzenia skutkują dużymi trudnościami w sferze implementacji dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9.03.2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88, s. 45, ze zm.) (zob. także M. Dercz, Wzajemne relacje zachodzące między ustawą o działalności leczniczej a dyrektywą w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej [w:] Namysły nad problemami polityki zdrowotnej: globalnej, europejskiej, krajowej. Księga Jubileuszowa prof. dra hab. Cezarego W. Włodarczyka, red. I. Kowalska, A. Mokrzycka, Warszawa 2013, s. 259–282).

Miała ona być uzdrowieniem złego zarządzania podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Jest to oczywiście możliwe, gdy będą nimi zarządzać nie ludzie z klucza politycznego, czy też specjaliści z branż wszelakich, ale wykwalifikowani menadżerowie ochrony zdrowia. Te oczywiste prawdy znane są już w większości krajów europejskich i w USA. Zamiast tego, na co czekaliśmy, otrzymaliśmy w nowych podmiotach działających w formie spółek prawa handlowego wieloosobową odpowiedzialność za całość działalności leczniczej ponoszoną przez zarządy spółek. Nie ma tam wymogu, aby zarządy spółek, czyli osoby zarządzające podmiotami leczniczymi, posiadały jakiekolwiek, nawet minimalne profesjonalne kwalifikacje w dziedzinie, w której mają działać. Nie ma tu prostego przełożenia na umiejętności kierownicze w innych w pełni rynkowych przedsięwzięciach, bo rynek zdrowia nie jest w pełni wolny, tylko regulowany. Jego prawa i regulacje powinny być znane kierującym podmiotami leczniczymi, bo bez tego ich płynność finansowa będzie zagrożona, nie mówiąc już o sytuacji pacjentów, którzy mają się martwić sami o siebie. Nie wyodrębniono, mimo oczywistego zapotrzebowania, zarządu ekonomiczno-organizacyjnego od zarządu medycznego. Brak w ustawie przepisu ustanawiającego stanowisko oczekiwanego naczelnego lekarza szpitala lub kierownika medycznego podmiotu leczniczego. Należy bowiem pamiętać, że dotychczasowe stanowiska kierowników NZOZ zostały zlikwidowane wraz z NZOZ (art. 205).

Tak liberalne, w odniesieniu do kierowania podmiotami leczniczymi, regulacje nie pojawiają się nawet w tak urynkowionym systemie, jak amerykański. Zarządzanie podmiotami leczniczymi związane jest z ważną dla obywateli będących pacjentami sferą życia społecznego, a zdrowie i dostęp do jego ratowania lub poprawy są ważniejsze niż pozyskanie jakiegokolwiek zwykłego towaru konsumpcyjnego. Obecnie przeprowadzana deregulacja nie powinna obejmować dziedziny, w której od właściwych umiejętności kierowniczych zależy nasze życie i zdrowie. Wręcz odwrotnie – wzorem krajów skandynawskich – powinno się dążyć docelowo do stworzenia profesjonalnego korpusu kierowniczego w podmiotach leczniczych. Należy doprowadzić także do jednoznacznego personalnego oddzielenia zarządzania podmiotami leczniczymi od wykonywania w nich świadczeń zdrowotnych.

W ramach „podnoszenia” kwalifikacji osób zarządzających publicznymi jednostkami opieki zdrowotnej zaniechano wymogu posiadania profesjonalnej wiedzy z zakresu zarządzania służbą zdrowia przez kierowników SPZOZ-ów (co wynikało z przepisów wykonawczych do art. 10 ust. 2 u.z.o.z.). Wprowadzono dla nich tylko wymóg posiadania ogólnych kwalifikacji zarządczych i skrócono z 6 do 5 lat niezbędne doświadczenie zawodowe na stanowisku kierowniczym. Takie działanie spowoduje dalsze osłabienie nielicznych w naszym kraju podmiotów naukowo-dydaktycznych prowadzących specjalizację z zarządzania ochroną zdrowia i ze zdrowia publicznego. A więc zamiast oczekiwanego – i jakże potrzebnego – podniesienia profesjonalnej jakości zarządzenia, będzie ona obniżona.

Wbrew obietnicy wynikającej z uzasadnienia, a dotyczącej zapewnienia stabilności w dostępności do świadczeń zdrowotnych, nie ma w obecnych przepisach gwarancji – w sytuacji likwidacji podmiotu leczniczego – tego, co było ustalone w art. 43 u.z.o.z., tj. obowiązku określenia sposobu i formy zapewnienia osobom korzystającym z oznaczonych rodzajowo świadczeń zdrowotnych likwidowanej jednostki dalszego, nieprzerwanego udzielania takich świadczeń, bez istotnego ograniczenia ich dostępności, warunków udzielania i jakości. Właśnie m.in. na podstawie interpretacji tego przepisu Trybunał Konstytucyjny wydał programowy dla systemu ochrony zdrowia wyrok z 27.06.2000 r., K 20/99, OTK 2000/5, poz. 140, który określał konstytucyjne obowiązki władz publicznych w zakresie bezpieczeństwa zdrowotnego państwa.

Zastosowanie w art. 41 ust. 1 u.d.l. kwalifikowanej większości głosów (3/4) w przypadku ewentualnej likwidacji podmiotu leczniczego działającego w formie publicznej spółki prawa handlowego samo w sobie nie stanowi wystarczającego zabezpieczenia dla utrzymania istnienia danego podmiotu leczniczego i zapewnienia dostępności do świadczeń dla pacjentów ubezpieczonych. W sytuacji osiągnięcia przez taką publiczną spółkę dużych strat finansowych jej władze, tj. zarząd i rada nadzorcza, muszą bowiem zgłosić upadłość. Jeżeli tego nie zrobią, to odpowiadają całym swoim majątkiem. Właściciel, czyli w większości przypadków j.s.t., nie może za pomocą swojego budżetu pokrywać strat z bieżącej działalności leczniczej takiej spółki, ponieważ finansowanie tej działalności (poza zakupami sprzętu i inwestycjami w infrastrukturę oraz programami zdrowotnymi) nie należy do zadań własnych samorządu. To przecież jest, zgodnie z dyspozycją art. 14 ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1510 ze zm.), zadanie Ministra Zdrowia, właściwych ministrów i NFZ. Mimo że Minister Zdrowia miał mieć, jak wynika to z uzasadnienia ustawy, odpowiednie instrumenty prawne do stworzenia „takiej organizacji systemu ochrony zdrowia, który pozwoli na rzeczywistą realizację (...) świadczeń zdrowotnych”, to analiza ustawy o działalności leczniczej pod kątem jego kompetencji pokazuje, że w efekcie niemal całkowicie został pozbawiony bezpośredniego wpływu na bezpieczną dla państwa liczbę działających podmiotów leczniczych o publicznym charakterze oraz na jakość udzielanych świadczeń i liczbę fachowego personelu medycznego koniecznego do utrzymania odpowiedniej dostępności do świadczeń zdrowotnych. Co prawda, dano mu dosyć rozbudowane werbalnie kompetencje kontrolne, jednak nie wskazano, w jakim kierunku i celu mają one być realizowane.

Zatem proponowane rozwiązania mogą nie tylko nie poprawić sprawności zarządzania publicznymi środkami finansowymi przeznaczonymi na zapewnienie przez władze publiczne dostępu do świadczeń zdrowotnych (art. 68 Konstytucji RP), lecz także w sytuacji niewyeliminowania z tej ustawy wielu ewidentnych błędów i nieścisłości mogą wręcz zdestabilizować funkcjonowanie publicznego systemu ochrony zdrowia.

W trzecim wydaniu zostały uwzględnione wszystkie nowelizacje ustawy o działalności leczniczej dokonane na dzień 1.04.2019 r. Ponieważ dokonane po publikacji pierwszego i drugiego wydania niniejszego komentarza zmiany nastąpiły w odniesieniu do poszczególnych przepisów tej ustawy tylko jednorazowo, nie ma potrzeby przy okazji ich omawiania powoływać się każdorazowo na konkretną nowelizację.

Autor fragmentu:
Art. 1art(1)Zakres przedmiotowy
1.

Intencją ustawodawcy było, aby na początku ustawy został od razu wskazany jej normatywny zakres. Przepis ten ma określić, jakie najważniejsze według ustawodawcy zagadnienia zostały w ustawie unormowane. Ideą takich ogólnych przepisów jest wskazanie adresatom ustawy celu, jaki ma być osiągnięty przez jej wprowadzenie, czyli w tym przypadku – co ma zostać ustawowo określone, aby działalność lecznicza mogła być realizowana z zamierzonym przez ustawodawcę skutkiem w postaci zorganizowanego instytucjonalnie sposobu udzielania świadczeń zdrowotnych. Najważniejszym przesłaniem tego wprowadzającego przepisu jest wskazanie, że istotą ustawy jest prowadzenie przez podmioty lecznicze profesjonalnej działalności leczniczej. Jednak mimo pewnych przesłanek wskazujących, że takie właśnie były założenia, sama treść tego przepisu w odniesieniu do zawartości dalszych przepisów ustawy temu przeczy. Jest tak dlatego, że wiele zagadnień, które są przedmiotem regulacji przez...

Pełna treść dostępna po zalogowaniu do LEX

Zaloguj się do LEX | Nie korzystasz jeszcze z programów LEX?