Wzory potwierdzenia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora.

Monitor Polski

M.P.2007.58.658

Akt obowiązujący

Wersja od: 3 września 2007 r.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 3 września 2007 r.

w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

Na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 5 i art. 146 ust. 1 w związku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.¹⁾) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór:

1) potwierdzenia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały,

2) protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały,

3) potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały,

4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora (M. P. Nr 35, poz. 479).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

______

¹⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, z 2005 r. Nr 140, poz. 1173, z 2006 r. Nr 218, poz. 1592 oraz z 2007 r. Nr 25, poz. 162 i Nr 112, poz. 766.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ................................

Okręg wyborczy nr ................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

..................................

(znak sprawy)

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie okręgowej

listy kandydatów na posłów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

zgłoszonej przez

..............................................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr ...., którego dokonał pełnomocnik

wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*)

..............................................................

(imię i nazwisko)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146

ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001

r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz.

499, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", stwierdziła, w

obecności zgłaszającego, że:

1) zgłoszona lista obejmuje .......... kandydatów i zawiera

nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania

każdego kandydata,

2) każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą partii

politycznej, której jest członkiem, przy nazwiskach zaś

kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o

tym informacja,

3) złożono wniosek o oznaczenie ................ kandydatów

nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub

skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz

dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez

właściwe statutowo organy partii^*),

4) w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego,

którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na

urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do

głosowania^*): ..........................................

........................................................

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do

zgłoszenia dołączono:

1) dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym

mowa w art. 143 ust. 3 ustawy^*),

2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających

listę wynosi ........................................^*),

3) wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący

.................. arkuszy, które Komisja ponumerowała i

opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią^*),

4) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym

mowa w art. 142 ust. 3 ustawy^*),

5) pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy

okręgowej,

6) oświadczenie(a) złożone przez ........... kandydata(ów),

o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18

października 2006 r. o ujawnianiu informacji o

dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-

1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr

63, poz. 425, z późn. zm.)^*),

7) informację(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o

którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18

października 2006 r. o ujawnianiu informacji o

dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-

1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr

63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną(e) przez ...........

kandydata(ów) w związku z kandydowaniem na funkcję

publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia

oświadczenia^*).

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że

pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba mogą

być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które

rozpocznie się w dniu ............. o godz. ...., w siedzibie

Komisji .................................................... .

.......................... ..............................

(podpis osoby zgłaszającej (imiona i nazwiska, stanowiska

listę okręgową) osób przyjmujących zgłoszenie

listy okręgowej)

(pieczęć komisji)

................., dnia ...............

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

PROTOKÓŁ REJESTRACJI OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Okręgowa Komisja Wyborcza

w ................................

Okręg wyborczy nr ................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

..................................

(znak sprawy)

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ..............

rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w

okręgu wyborczym nr ...., obejmującej ............ kandydatów,

(liczba)

którego dokonał w dniu ........................... pełnomocnik

wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*):

..............................................................

(imię i nazwisko)

reprezentujący ...............................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w: ................................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu listy zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał

skrótu^*) nazwy, którym, zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z

dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.), zwanej dalej

"ustawą", należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł - nie wniósł^*) o

oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 ustawy, kandydatów,

którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem

nazwy^*) partii popierającej danego kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego

dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na

posłów^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców

popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców

popierających okręgową listę kandydatów na posłów^*).

3. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w

art. 142 ust. 3 ustawy^*).

4. Wniosek o oznaczenie ............. kandydatów, którzy nie

(liczba)

należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy^*)

partii popierającej tych kandydatów^*).

5. Pisemne potwierdzenia właściwych organów statutowych partii

politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy

nie należą do partii politycznej^*).

6. Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy

okręgowej.

7. Oświadczenie(a) złożone przez .............. kandydata(ów),

o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18

października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach

organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści

tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn.

zm.)^*).

8. Informacja(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym

mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r.

o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych

dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.),

złożona(e) przez .................. kandydata(ów) w związku

z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był

obowiązek złożenia oświadczenia^*).

9. ........................................................^**)

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę

kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139-

144 ustawy i na podstawie art. 147 ust. 1 ustawy rejestruje w

okręgu wyborczym nr .......... okręgową listę kandydatów,

którą należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na

karcie do głosowania nazwą - skrótem nazwy^*) komitetu

wyborczego: .................................................,

na której zostali zgłoszeni:

1. ...........................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek ...................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez ......................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata, który nie należy do partii politycznej)

który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust.

5 pkt 3 ustawy^*)

- złożył informację o uprzednim złożeniu

oświadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt

3 ustawy, w związku z kandydowaniem na funkcję

publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*)

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia,

o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze

względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972

r.^*)

2. ...........................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek ...................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez ......................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata, który nie należy do partii politycznej)

który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust.

5 pkt 3 ustawy^*)

- złożył informację o uprzednim złożeniu

oświadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt

3 ustawy, w związku z kandydowaniem na funkcję

publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*)

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia,

o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze

względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972

r.^*)

3. ...........................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek ..................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez ......................................^***),

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata, który nie należy do partii politycznej)

który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust.

5 pkt 3 ustawy^*)

- złożył informację o uprzednim złożeniu

oświadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt

3 ustawy, w związku z kandydowaniem na funkcję

publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*)

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia,

o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze

względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972

r.^*)

4. ...........................................................

...........................................................

...........................................................

5. ...........................................................

...........................................................

...........................................................

Przewodniczący

....................... ..................

(imię i nazwisko) (podpis)

Zastępcy Przewodniczącego

....................... ..................

(imię i nazwisko) (podpis)

....................... ..................

Członkowie:

....................... ..................

(imię i nazwisko) (podpis)

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

(pieczęć komisji)

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Należy wymienić inne dołączone do zgłoszenia dokumenty.

^***) Wypełnić w przypadku zgłoszenia przez pełnomocnika

wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 ustawy; nazwa

lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków

drukarskich.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA

Okręgowa Komisja Wyborcza

w .................................

Okręg wyborczy nr .................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

...................................

(znak sprawy)

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie kandydata na senatora

..............................................................

(nazwisko i imię - imiona kandydata)

zgłaszanego przez ............................................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr .... do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba

upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*):

..............................................................

(imię i nazwisko)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146

ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195, art. 196 i

art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja

wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn.

zm.), zwanej dalej "ustawą", stwierdziła, w obecności

zgłaszającego, że:

1) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i

miejsce zamieszkania kandydata .........................

.......................................................,

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

2) kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której

jest członkiem^*): ......................................

.......................................................,

3) w zgłoszeniu umieszczono informację o tym, że kandydat

nie należy do partii politycznej^*),

4) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nienależącego do

żadnej partii politycznej nazwą - skrótem nazwy^*) partii

popierającej kandydata ............................ oraz

dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez

właściwy statutowy organ partii^*),

5) w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego,

którym należy oznaczyć kandydata na urzędowych

obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania^*) ........

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do

zgłoszenia dołączono:

1) dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym

mowa w art. 143 ust. 3 ustawy^*),

2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających

kandydata wynosi ......................................,

3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata,

obejmujący ......... arkuszy, które Komisja ponumerowała

i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,

4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie,

5) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z

dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o

dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-

1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr

63, poz. 425, z późn. zm.)^*),

6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym

mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006

r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów

bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych

dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn.

zm.), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia^*).

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że

pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba mogą

być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które

rozpocznie się w dniu ........... o godz. ......., w siedzibie

Komisji .................................................... .

.......................... ..............................

(podpis osoby zgłaszającej (imiona i nazwiska, stanowiska

kandydata na senatora) osób przyjmujących zgłoszenie

kandydata na senatora)

(pieczęć komisji)

..........., dnia ..................

______

^*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

Okręgowa Komisja Wyborcza

w .................................

Okręg wyborczy nr .................

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

...................................

(znak sprawy)

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ..............

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu

wyborczym nr....., którego dokonał w dniu ....................

pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika

wyborczego^*)

..............................................................

(imię i nazwisko)

reprezentujący:...............................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w: ................................................

(dokładny adres komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał skrótu^*)

nazwy, którym, zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z art. 190

ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do

Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.), zwanej dalej

"ustawą", należy oznaczyć zarejestrowanego kandydata na

urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł - nie wniósł^*) o

oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190

ustawy, kandydata, który nie należy do partii politycznej,

nazwą - skrótem nazwy*) partii popierającej kandydata.

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego

dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców

popierających kandydata na senatora wraz z wykazem podpisów

wyborców popierających kandydata.

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii

politycznej, nazwą lub skrótem nazwy^*) partii politycznej

popierającej kandydata^*).

4. Pisemna zgoda kandydata na kandydowanie.

5. Oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia

18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o

dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990

oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz.

425, z późn. zm.)^*).

6. Informacja o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa

w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o

ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa

państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U.

z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożona przez

kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z

którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

7. .......................................................^**).

III

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora

zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z art. 190

oraz art. 194-196 i art. 198 ustawy i na podstawie art. 147

ust. 1, w związku z art. 190 ustawy, rejestruje w okręgu

wyborczym nr ...... kandydata na senatora: ...................

..............................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

którego należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na

karcie do głosowania nazwą - skrótem nazwy^*)

komitetu wyborczego: ........................................,

członek ......................................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub

stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) .........................................,

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej

kandydata, który nie należy do partii politycznej)

który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust. 5

pkt 3 ustawy^*)

- złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia,

o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, w

związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z

którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*)

- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o

którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze

względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972 r.^*)

Przewodniczący

....................... ..................

(imię i nazwisko) (podpis)

Zastępcy Przewodniczącego

....................... ..................

(imię i nazwisko) (podpis)

....................... ..................

Członkowie:

....................... ..................

(imię i nazwisko) (podpis)

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

....................... ..................

(pieczęć komisji)

______

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Należy wymienić inne dołączone do zgłoszenia dokumenty.

***) Wypełnić w przypadku zgłoszenia przez pełnomocnika

wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 ustawy; nazwa

lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków

drukarskich.