Wzory potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora.
M.P.2011.60.582
Akt utracił mocUCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 13 czerwca 2011 r.
w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588 i Nr 134, poz. 777.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Okręgowa Komisja Wyborcza
w ...........................................
Okręg wyborczy nr .........
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
.........................................................
(sygnatura)
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA LISTY
KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Okręgowa Komisja Wyborcza w ......................... potwierdza zgłoszenie listy kandydatów na posłów obejmującej
............ kandydatów.
Nazwa komitetu wyborczego doko- nującego zgłoszenia | ||
Zgłoszenia, działając w imieniu ko- mitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe) | osobiście pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego |
Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów | ||
Imię | Drugie imię | Nazwisko |
I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks
wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem", stwierdziła, w obecności zgłasza-
jącego, że:
1) zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata na posła | ||
2) każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, przy nazwiskach zaś kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja | ||
3) złożono wniosek o oznaczenie kandydatów nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*) | ||
liczba kandydatów nienależących do partii politycznej, którym udzielono poparcia | ||
4) w zgłoszeniu wskazano nazwę*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć zareje- strowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania | ||
wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego | ||
5) zgłoszona lista kandydatów zawiera nie mniej niż 35% kandydatów – kobiet i nie mniej niż 35% kandy datów – mężczyzn |
II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:
1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 Kodeksu,*)
2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę kandydatów wynosi ..................,*)
3) wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów, obejmujący .......... arkuszy, które Komisja
ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,*)
4) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 Kodeksu,*)
5) pisemne zgody ......... kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz pisemne oświadczenia .......... kandy-
datów o posiadaniu prawa wybieralności,
6) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatom przez właściwy statutowo organ partii,*)
7) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu in-
formacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów
(Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożone przez ....... kandydata(ów),*)
8) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 paździer-
nika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990
oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez ....... kandydata(ów)
w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*)
Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(eń) lub informacji, o których mowa w pkt 7 i 8, ze
względu na to, że ................ kandydat(ów) nie był(o) zobowiązany(ch) do ich złożenia.*)
Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona
przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się
w dniu ...................................... ...., o godz. ........................ w siedzibie Komisji .................................................... .*)
Zgłoszenia dokonano w dniu ........................................... o godz. .............................
...................................................
(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
...................................................
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
(pieczęć komisji)
_____________
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Okręgowa Komisja Wyborcza
w ...........................................
Okręg wyborczy nr ........
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
.........................................................
(sygnatura)
PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW
NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
I. Okręgowa Komisja Wyborcza w ......................... na posiedzeniu w dniu ........-........-20... r. rozpatrzyła dokona-
ne w dniu ......-......-20...... r. zgłoszenie listy kandydatów na posłów w okręgu wyborczym nr ......, obejmującej
......... kandydatów.
Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia | |||||||||||||||
Adres siedziby komitetu wyborczego | |||||||||||||||
Województwo | Powiat | Gmina | Miejscowość | ||||||||||||
Ulica | Nr domu | Nr lokalu | Poczta | Kod pocztowy | – | ||||||||||
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe) | osobiście pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego | |||||||||||||
Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów | |||||||||||||||
Imię | Drugie imię | Nazwisko | |||||||||||||
W zgłoszeniu wskazano nazwę*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestro- waną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 ustawy z dnia 5 stycz- nia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem") | |||||||||||||||
wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego | |||||||||||||||
Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł*) – nie wniósł*) o oznaczenie kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata (art. 212 § 3 Kodeksu) |
II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:
1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej listę kandydatów
na posłów,*)
2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów
wyborców popierających listę kandydatów na posłów,*)
3) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 210 § 3 Kodeksu,*)
4) wniosek o oznaczenie ....... kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem
nazwy partii popierających tych kandydatów,*)
5) pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych
kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej,*)
6) pisemne zgody wszystkich kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz oświadczenia o posiadaniu
prawa wybieralności,
7) oświadczenie(a), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu in-
formacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów
(Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożone przez ....... kandydata(ów),*)
8) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 paździer-
nika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990
oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez ...... kandydata(ów)
w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*)
III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami
art. 208–212 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), i na
podstawie art. 215 § 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ....... listę kandydatów.
Wskazana nazwa*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którą należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 Kodeksu) | ||||||||
Lista kandydatów na posłów | ||||||||
1. | Imię | Drugie imię | Nazwisko | |||||
Zawód | Miejsce zamieszkania | |||||||
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem | ||||||||
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*) | ||||||||
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*) | ||||||||
2. | Imię | Drugie imię | Nazwisko | |||||
Zawód | Miejsce zamieszkania | |||||||
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem | ||||||||
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*) | ||||||||
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*) | ||||||||
3. | Imię | Drugie imię | Nazwisko | |||||
Zawód | Miejsce zamieszkania | |||||||
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem | ||||||||
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*) | ||||||||
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*) |
.... | Imię | Drugie imię | Nazwisko | |||||
Zawód | Miejsce zamieszkania | |||||||
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem | ||||||||
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*) | ||||||||
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||||
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*) | ||||||||
Przewodniczący | ...................................... | |||||||
Zastępcy Przewodniczącego | ...................................... | |||||||
...................................... | ||||||||
Członkowie: | ...................................... | |||||||
...................................... | ||||||||
...................................... | ||||||||
...................................... | ||||||||
...................................... | ||||||||
...................................... | ||||||||
...................................... | ||||||||
...................................... |
(pieczęć komisji)
______________
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Okręgowa Komisja Wyborcza
w ...........................................
Okręg wyborczy nr ...........
do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
......................................................
(sygnatura)
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA
KANDYDATA NA SENATORA
Okręgowa Komisja Wyborcza w ................................ potwierdza zgłoszenie kandydata na senatora.
Imię (imiona) i nazwisko kandydata na senatora | |||
Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia | |||
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe) | osobiście pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego | |
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na senatora | |||
Imię | Drugie imię | Nazwisko |
1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycz-
nia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem", stwierdziła,
w obecności zgłaszającego, że:
1) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania kandydata na senatora | ||||||
Imię | Drugie imię | Nazwisko | ||||
Zawód | Miejsce zamieszkania | |||||
2) kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem*) | ||||||
nazwa partii politycznej | ||||||
3) w zgłoszeniu umieszczono informację o tym, że kandydat nie należy do partii politycznej*) | ||||||
4) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nienależącego do żadnej partii politycznej nazwą*) – skrótem nazwy*) partii popierającej kandydata | ||||||
nazwa (skrót nazwy) partii popierającej kandydata | ||||||
5) w zgłoszeniu wskazano nazwę*) – skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć kandy- data na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania | ||||||
wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego |
2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:
1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 Kodeksu,*)
2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających kandydata wynosi ..................,
3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący ...... arkuszy, które Komisja ponume-
rowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,
4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet oraz pisem-
ne oświadczenie kandydata o posiadaniu prawa wybieralności,
5) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii,*)
6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji
o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U.
z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.),*)
7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 paździer-
nika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990
oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez kandydata w związ-
ku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*)
Do zgłoszenia nie dołączono oświadczenia lub informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kan-
dydat nie był zobowiązany do ich złożenia.*)
Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona
przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się
w dniu ........-.......-20....... r., o godz. ............. w siedzibie Komisji ............................
Zgłoszenia dokonano w dniu ................................... o godz. ..........
....................................................
(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
...................................................
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
(pieczęć komisji)
____________
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Okręgowa Komisja Wyborcza
w ...........................................
Okręg wyborczy nr ................
do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
......................................................
(sygnatura)
PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA
I. Okręgowa Komisja Wyborcza w ............. na posiedzeniu w dniu ......-......-20..... r. rozpatrzyła dokonane w dniu ......-......-20.....r. zgłoszenie listy kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr ................. .
Nazwa komitetu wyborczego dokonującego zgłoszenia | |||||||||||||||
Adres siedziby komitetu wyborczego | |||||||||||||||
Województwo | Powiat | Gmina | Miejscowość | ||||||||||||
Ulica | Nr domu | Nr lokalu | Poczta | Kod pocztowy | - | ||||||||||
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonał (zaznaczyć właściwe) | osobiście pełnomocnik wyborczy | osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego | |||||||||||||
□ | □ | ||||||||||||||
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na senatora | |||||||||||||||
Imię | Drugie imię | Nazwisko | |||||||||||||
W zgłoszeniu wskazano nazwę*) - skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), zwanej dalej "Kodeksem") | |||||||||||||||
wskazana nazwa (skrót nazwy) komitetu wyborczego | |||||||||||||||
Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł*) - nie wniósł*) o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata (art. 212 § 3 Kodeksu) |
II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:
1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora,*)
2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora,
3) wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata,*)
4) pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej,*)
5) pisemna zgoda kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności,
6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożone przez kandydata,*)
7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*)
III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 208-212 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.), i na podstawie art. 215 § 1 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr ....... kandydata na senatora.
Imię | Drugie imię | Nazwisko | ||||
Zawód | Miejsce zamieszkania | |||||
Nazwa lub skrót nazwy partii politycznej, której kandydat jest członkiem | ||||||
Oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata*) | ||||||
Kandydat złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||
Kandydat złożył informację, o której mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu*) | ||||||
Kandydat jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 212 § 5 pkt 3 Kodeksu, ze względu na to, że jest urodzony po dniu 31 lipca 1972 r.*) |
Wskazana nazwa*) - skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którą należy oznaczyć zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 Kodeksu) |
Przewodniczący..........................
Zastępcy Przewodniczącego..........................
..........................
Członkowie:..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
(pieczęć komisji)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »