Wzór zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego.

Monitor Polski

M.P.2014.701

Akt utracił moc

Wersja od: 11 sierpnia 2014 r.

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 11 sierpnia 2014 r.

w sprawie wzoru zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego

Na podstawie art. 103 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór zaświadczenia dla męża zaufania wyznaczonego do obwodowej komisji wyborczej w wyborach do organów jednostek samorządu terytorialnego, stanowiący załącznik do uchwały.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA

Ja ..............................., jako pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika

(imię - imiona i nazwisko)

wyborczego ^* , działając w imieniu:

Nazwa komitetu

zaświadczam, że Pan/Pani:

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod pocztowy

-

Poczta

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

został(a) wyznaczony(-na) na męża zaufania w obwodzie głosowania nr ....... w .......................

(miejscowość)

w wyborach ..................................................................................................................................

(nazwa wyborów)

zarządzonych na dzień ........................................................

(data wyborów)

.....................................................................................

(podpis pełnomocnika lub osoby upoważnionej)

^* Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika, zaświadczenie należy okazać obwodowej komisji wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.