Wzór dokumentu uprawniającego do pomocy finansowej w związku ze wzrostem wydatków na leczenie.

Monitor Polski

M.P.1992.14.109

Akt utracił moc

Wersja od: 2 czerwca 1992 r.

ZARZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

z dnia 12 maja 1992 r.

w sprawie wzoru dokumentu uprawniającego do pomocy finansowej w związku ze wzrostem wydatków na leczenie.

Na podstawie § 8 ust. 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 kwietnia 1992 r. w sprawie rządowego programu pomocy finansowej w związku ze wzrostem wydatków na leczenie oraz szczegółowych zasad, warunków i trybu przyznawania tej pomocy (Dz. U. Nr 34, poz. 148) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór dokumentu "Wkładka do dokumentu uprawniającego do bezpłatnej pomocy leczniczej", stanowiący załącznik do zarządzenia. Wkładka ta jest dowodem wysokości poniesionych wydatków na leki i artykuły sanitarne.

§ 2. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WKŁADKA DO DOKUMENTU UPRAWNIAJĄCEGO DO BEZPŁATNEJ POMOCY LECZNICZEJ

.....................

(pieczęć placówki podstawowej

opieki zdrowotnej

............................ .........................

(nazwisko i imię) (data wydania)

............................ .........................

(adres - kod, miasto, ulica, wieś) (nr ewidencyjny)

Data	Zlecony lek lub artykuł sanitarny	Pieczęć lekarza	Pieczęć apteki	Koszt leku poniesionego przez pacjenta