Ustalenie wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.
M.P.2011.9.85
Akt obowiązującyUCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 17 stycznia 2011 r.
w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast *
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KOMISARZ WYBORCZY
W ........................................... ................................., dnia .................... r.
(nazwa miejscowości) (nazwa miejscowości) (data)
..............................................
(sygnatura sprawy)
złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego oraz o zamiarze samodzielnego
- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ....................................................................................................................,*
(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)
- zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* .................................................................................................................................,*
(nazwa gminy)
zarządzonych na dzień .............................. r.
(data wyborów)
1. Potwierdzam złożenie w dniu ......... r. zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego
(data złożenia)
oraz o zamiarze samodzielnego
- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*.............................................................................................................,*
(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)
- zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* ..........................................................................................................................,*
(nazwa gminy)
zarządzonych na dzień ............................ r., którego dokonał/a/o
(data wyborów)
............................................................ ..................................................................
(nazwa organu) (nazwa partii)
2. W zawiadomieniu podano:
1) nazwę komitetu wyborczego: .....................................................................................;*
(nazwa komitetu wyborczego)
2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ............................................................................;*
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
3) adres siedziby komitetu wyborczego: .........................................................................;*
(adres siedziby komitetu wyborczego)
4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji partii politycznych: ...................................................;*
(numer ewidencyjny)
5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: .......................................................
.....................................................................................................................................;*
(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania
pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego)
6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: .......................................................
.....................................................................................................................................*
(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania
pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego)
3. Do zawiadomienia załączono:
1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*
2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*
3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych;*
4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej reprezentowania na zewnątrz.*
4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.
.............................................................................................
(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)
pieczęć okrągła
Komisarza Wyborczego
Kwituję odbiór potwierdzenia
...............................................................................
(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)
...............................................................................
(data, podpis)
* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
KOMISARZ WYBORCZY
W ........................................... ..................................., dnia .................... r.
(nazwa miejscowości) (nazwa miejscowości) (data)
..............................................
(sygnatura sprawy)
złożenia zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego
- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa*.........................................................................................................................
...............................................................................................................................................,*
(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)
- zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* ....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................,*
(nazwa gminy)
zarządzonych na dzień .................................... r.
(data wyborów)
1. Potwierdzam złożenie w dniu ....................... r. zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego
(data złożenia)
komitetu wyborczego oraz o zamiarze wspólnego
- zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego* w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady Powiatu*/Sejmiku Województwa* ..................................................................................
........................................................................................................................................,*
(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)
- zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/Prezydenta Miasta* ..........................................................................................................................,*
(nazwa gminy)
zarządzonych na dzień ............................ r., którego dokonał pełnomocnik wyborczy
(data wyborów)
.............................................................................................
(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego)
2. W zawiadomieniu podano:
1) nazwę komitetu wyborczego: .....................................................................................;*
(nazwa komitetu wyborczego)
2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ............................................................................;*
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
3) adres siedziby komitetu wyborczego: .........................................................................;*
(adres siedziby komitetu wyborczego)
4) numery ewidencyjne, pod którymi partie polityczne tworzące koalicję wyborczą wpisane są do ewidencji partii politycznych: ................................................................
(nazwa partii)
- ......................................................., ............................................... - ...............................;*
(numer ewidencyjny)
5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego: .......................................................
.....................................................................................................................................;*
(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika wyborczego, adres zamieszkania
pełnomocnika wyborczego, PESEL pełnomocnika wyborczego)
6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego: .......................................................
.................................................................................................................................... .*
(imię (imiona) i nazwisko pełnomocnika finansowego, adres zamieszkania
pełnomocnika finansowego, PESEL pełnomocnika finansowego)
3. Do zawiadomienia załączono:
1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*
2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu pełnomocnictwa;*
3) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych;*
4) wyciągi ze statutów partii politycznych tworzących koalicję wyborczą, wskazujące organ upoważniony do reprezentowania partii na zewnątrz;*
5) tekst umowy o zawiązaniu koalicji;*
6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego.*
4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.
...........................................................................................
(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)
pieczęć okrągła
Komisarza Wyborczego
Kwituję odbiór potwierdzenia
........................................................................
(imię (imiona) i nazwisko osoby upoważnionej)
........................................................................
(data, podpis)
* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
...................... Komisja Wyborcza (nazwa) w .................................... | Liczba porządkowa zgłoszenia | |
....................... |
w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta
...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji kandydata na
(nazwa)
.......................................................................................................................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta)
w ................................................................................................................................................ .
(nazwa gminy - miasta)
przez ............................................................................................................................................,
(nazwa komitetu wyborczego)
którego dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*)
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika/osoby, która dokonała zgłoszenia kandydata)
w dniu ............................. o godz. .......... .
Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności zgłaszającego, że wykaz wyborców popierających kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) zawiera:
- liczba kart ..................................... słownie .............................................................................
- liczba podpisów ............................ słownie .......................................................................... .
................................... Komisja Wyborcza
...............................................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby,
która dokonała zgłoszenia kandydata)
.................................................................
(imię i nazwisko, funkcja - podpis)
/pieczęć komisji/
..............................., dnia ...........................
(miejscowość)
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Uwaga
W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
.................................. Komisja Wyborcza
(nazwa)
w ..........................................................
w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta
I
.................................. Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ............................ rozpatrzyła
(nazwa)
zgłoszenie kandydata na ...............................................................................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta)*)
.................................................................. ............................................................................
(gminy - miasta) (nazwa)
dokonane w dniu .......................... przez pełnomocnika wyborczego/osobę upoważnioną przez
pełnomocnika wyborczego*) .......................................................................................................
(imię i nazwisko - dokładny adres)
reprezentującego ..........................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
z siedzibą: ................................................................................................................................... .
(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wniósł/nie wnosił*) o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji - nie więcej
niż 40 znaków drukarskich)
W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wskazał nazwę/skrót nazwy*) komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania:
.......................................................................................................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego - nie więcej niż 40 znaków drukarskich)
II
Do zgłoszenia zostały dołączone:
1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwego Komisarza Wyborczego zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego;
2) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego)*);
3) oświadczenie zgłaszanego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralności;
4) oświadczenie lub informacja, o których mowa w art. 8 ust. 2 pkt 1a ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191)*);
5) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*), potwierdzające, że kandydat jest popierany przez ...............................................................................................
...........................................................................................................................................*);
(nazwa partii politycznej lub organizacji)
6) wykaz wyborców popierających kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) zawierający ............................. podpisów;
(liczba)
7) .............................................................................................................................................. .
III
............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata na:
............................................................... ...............................................
(wójta, burmistrza, prezydenta) (gminy - miasta - nazwa)
Dane o kandydacie:
Nazwisko | Imię - imiona |
Wiek (lat) | Wykształcenie (podstawowe, zasadnicze zawodowe, średnie, wyższe) |
Miejsce zamieszkania (miejscowość) | Nazwa partii politycznej, do której należy kandydat, lub stwierdzenie: "nie należy do partii politycznej" |
Popierany przez - nazwa lub skrót nazwy partii lub organizacji popierającej kandydata (nie więcej niż 40 znaków drukarskich) | |
Zgłoszony przez - nazwa Komitetu Wyborczego przyjęta w załączonym do zgłoszenia dokumencie właściwego Komisarza Wyborczego |
Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.
Przewodniczący
.................................................. .............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
Zastępca Przewodniczącego
................................................. .............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
Członkowie:
1) .............................................................. .............................................
(imię i nazwisko) (podpis)
2) .............................................................. .............................................
3) .............................................................. .............................................
4) .............................................................. .............................................
5) .............................................................. .............................................
6) .............................................................. .............................................
7) .............................................................. .............................................
/pieczęć Komisji/
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Uwaga
W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
............................................................................... ......................... dnia ......................
(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego
komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej
przez pełnomocnika)
............................................................................
(adres)
w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach przedterminowych*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*), który/a zarejestrował/a kandydata na .....................
.......................................................................................................................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (nazwa gminy - miasta)
w imieniu ......................................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
zaświadczam, że Pan - Pani*):
......................................................................., zam. .....................................................................
(nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)
został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr .........................................
w ................................................................................................................................................. .
..............................................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego
lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
........................................................................ ........................... dnia .........................
(nazwisko i imię pełnomocnika wyborczego
komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej
przez pełnomocnika)
......................................................................
(adres)
w wyborach przedterminowych/w wyborach ponownych przeprowadzanych po wyborach przedterminowych*), w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*), który/a zgłosił/a - zarejestrował/a*) kandydata na
.......................................................................................................................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (nazwa gminy - miasta)
w imieniu ......................................................................................................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
zaświadczam, że Pan - Pani*):
...................................................................., zam. ........................................................................
(nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)
został/a wyznaczony/a na zastępcę pełnomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190), w związku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1191).
................................................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego
lub osoby upoważnionej przez pełnomocnika)
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
nie we wszystkich okręgach wyborczych)
WZÓR
WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA w gminie do 20 tys. mieszkańców*) |
do Rady .................................... w ............ sporządzony dnia ......... 20 ... r. przez .....................
(Gminy, Miejskiej, Miasta) (Gminną, Miejską)
Komisję Wyborczą w ................................ .
I. Wybory uzupełniające/ponowne*) do Rady ......................... w ................... zarządzono w:
(Gminy, Miejskiej)
- okręgu wyborczym nr ............. dla obsadzenia ............... mandatu(ów)
(liczba)
- okręgu wyborczym nr ............. dla obsadzenia ............... mandatu(ów)
(liczba)
II. Komisja stwierdziła, co następuje:
A.1) Wyborów nie przeprowadzono w .......... okręgu(ach) wyborczym(ych), tj. okręgu nr ......,
(liczba)
nr .........., z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, w związku z czym .................mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
B. Głosowania nie przeprowadzono w ............... okręgach wyborczych, tj. okręgu nr .........,
(liczba)
nr ......., w których liczba zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od liczby mandatów w okręgu(ach).
Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgach tych pozostaje(ą) ...................................
(liczba)
mandat(y/ów) nieobsadzony(e/ch).
III. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od ............ obwodowych komisji
(liczba)
wyborczych.
Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia(e) wyników głosowania w okręgach(gu) i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach(u) wyborczych(ym) oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła następujące wyniki wyborów.
Okręg wyborczy nr ............ obejmujący ................... mandatów.
(liczba)
Wybory ..................................................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie ................................................................ .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1. Głosów ważnych oddano .........................*)
(liczba)
2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano następującą liczbę głosów ważnych:
Lista nr ................. ........................................................... .................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba)
1) ............................................................................................. ..................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata) (liczba)
2) ............................................................................................ .................................
3) ............................................................................................ .................................
4) ............................................................................................ .................................
5) ............................................................................................ .................................
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu
Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy |
Lista nr ................. ........................................................... ..................................
1) ............................................................................................. ..................................
2) ............................................................................................. ..................................
3) ............................................................................................. ..................................
4) ............................................................................................. ..................................
5) ............................................................................................. ..................................
Lista nr ................. ........................................................... ..................................
1) ............................................................................................. ..................................
2) ............................................................................................. ..................................
............................................................................................. ..................................
Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymali i zostali wybrani na radnych:
................................................................................................... ...................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata) (liczba)
z listy nr .................... ........................................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
................................................................................................... ...................................
z listy nr .................... ........................................................
................................................................................................... ...................................
z listy nr .................... ........................................................
................................................................................................... ...................................
z listy nr .................... ........................................................
................................................................................................... ...................................
z listy nr .................... ........................................................
.................................................*)
A.2) W związku z tym, iż .......................... kandydatów z tej samej listy (lista nr ...) otrzymało największą i równą liczbę głosów:
z listy nr ................ radnym(ą) został(a) kandydat(ka), którego(ej) nazwisko umieszczone było w pierwszej kolejności: ................................................................................................................
(nazwisko i imię - imiona)
z listy nr ............
.......................................................................................................................................................
B.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów z różnych list (lista nr ..., lista nr ..., lista nr ..., lista nr ....) otrzymało największą i równą liczbę głosów:
1) radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr ........, której kandydaci w okręgu łącznie uzyskali ............................................................................. głosów, czyli najwięcej głosów:
................................................................................................................................................
(nazwisko i imię - imiona)
2) radnym(ą) został(a), w wyniku losowania, kandydat(ka) z listy nr ..... w związku z tym, że także łączna liczba głosów oddanych na kandydatów z tych list była równa:
................................................................................................................................................
(nazwisko i imię - imiona)
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu
Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy |
C.4) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów, następujący zarejestrowani kandydaci uzyskali mandaty radnego bez przeprowadzenia głosowania:
z listy nr ......................... .....................................................................................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
.......................................................................................................................................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata)
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
z listy nr ......................... .....................................................................................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
.......................................................................................................................................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
W okręgu ............... mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
D.5) W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okręgu ..................................... mandat(y/ów) pozostał(y/o) (liczba)
nieobsadzony(e/ch).
E.3) ...............................................................................................................................................
(opis przebiegu losowania w pkt B2)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Okręg wyborczy nr ......... obejmujący .................. mandatów.
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu
Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy |
IV.**) Zarzuty pełnomocników; jeżeli nie ma, wpisać "nie zgłoszono":***)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
V.**) Zarzuty członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać "nie zgłoszono":***)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
VI.**) Uwagi Komisji związane z ustaleniem wyników wyborów oraz ewentualnymi zarzutami pełnomocników i członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać "Brak uwag":
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:
1) ....................................................................................... ..........................................
(nazwisko i imię - imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2) ....................................................................................... ..........................................
3) ....................................................................................... ..........................................
4) ....................................................................................... ..........................................
5) ....................................................................................... ..........................................
6) ....................................................................................... ..........................................
7) ....................................................................................... ..........................................
8) ....................................................................................... ..........................................
9) ....................................................................................... ..........................................
(pieczęć Komisji)
Załączniki:
Zestawienia(e) wyników głosowania z ........................ okręgów(u) wyborczych(ego).
(liczba)
Protokół(oły) obsadzenia mandatów bez głosowania z .............. okręgów(u) wyborczych(ego).
(liczba)
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
**) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.
***) W razie zgłoszenia uwag przez pełnomocników lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.
1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.
2) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 2 Ordynacji wyborczej.
3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122 ust. 3 Ordynacji wyborczej.
4) Wypełnia się tylko w sytuacji określonej w art. 188 Ordynacji wyborczej.
5) Wypełnia się tylko w przypadku określonym w art. 108 ust. 2 Ordynacji wyborczej.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i opcjonalnie jego kod kreskowy |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
............................................................................... Komisji Wyborczej w ..................................
(nazwa) (miejscowość)
z dnia .......................
o obsadzeniu mandatu(ów) radnego(ych) w wyborach uzupełniających/ponownych*)
do .............................................................................
(nazwa rady - sejmiku województwa)
bez głosowania
w okręgu wyborczym nr .....
Na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2010 r. Nr 176, poz. 1190) ....................................................................................................................................................
(Gminna, Miejska, Powiatowa, Wojewódzka)
Komisja Wyborcza w ..................................... podaje do wiadomości wyborców, co następuje:
1. W okręgu wyborczym nr ......... utworzonym dla wyboru ....................................................
(nazwa rady - sejmiku województwa)
wybory uzupełniające/ponowne*) dotyczyły obsadzenia ..... mandatu(ów); ......... Komisja
(nazwa)
Wyborcza zarejestrowała ............. kandydatów na radnych.
2. W związku z tym, na podstawie art. 188 Ordynacji wyborczej, w okręgu nr ....................... głosowania w wyborach do ................................................................................................................................................
(nazwa rady - sejmiku województwa)
nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących zarejestrowanych kandydatów:
z listy nr ..................................... ..................................................................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
1. .........................................................................................................................................
(nazwisko i imię)
2. ........................................................................................................................................
3. ........................................................................................................................................
z listy nr .................. ........................................................................................................
1. ........................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................
3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu, .......... mandatów pozostaje nieobsadzonych.*)
Przewodniczący
.......................... Komisji Wyborczej
(nazwa)
...........................................................
(imię i nazwisko)
*) Ewentualnie pominąć.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »