Ustalenie wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m. st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.

Monitor Polski

M.P.2024.98

Akt obowiązujący

Wersja od: 4 kwietnia 2024 r.

UCHWAŁA Nr 28/2024 PAŃSTWOWEJ

KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 23 stycznia 2024 r.

w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m. st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) oraz art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje.

§ 1. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad gmin w gminach liczących poniżej 20 tysięcy mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

§ 2. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad gmin w gminach liczących powyżej 20 tysięcy mieszkańców oraz w miastach na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

§ 3. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad dzielnic m. st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

§ 4. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla wyborów do rad powiatów, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw:

1) wzór protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego), stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

2) wzór protokołu z wyborów do sejmiku województwa wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

§ 6. Ustala się wzór protokołu obsadzenia mandatów radnych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

§ 7. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

§ 8. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy zostanie zarejestrowany tylko jeden kandydat, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.

§ 9. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku ponownego głosowania, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały.

§ 10. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy w ponownym głosowaniu kandydat wycofa zgodę na kandydowanie, utraci prawo wyborcze lub umrze, stanowiący załącznik nr 11 do uchwały.

§ 11. Ustala się wzory zaświadczeń o wyborze:

1) na radnego gminy, stanowiący załącznik nr 12 do uchwały;

2) na radnego powiatu, stanowiący załącznik nr 13 do uchwały;

3) na radnego województwa, stanowiący załącznik nr 14 do uchwały;

4) na wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 15 do uchwały.

§ 12. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 967).

§ 13. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA ^*  W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

wzór

Załącznik  ^*

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA ^*  W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

wzór

Załącznik  ^*

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ¹  

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ²  

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ³  

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA NA OBSZARZE POWIATU (MIASTA NA PRAWACH POWIATU/OKRĘGU WYBORCZEGO) ^*

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

wzór

Załącznik 

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW W OKRĘGU WYBORCZYM

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA /POWIATU/DZIELNICY M.ST. WARSZAWY/ POWIATU/ SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ^*

PROTOKÓŁ OBSADZENIA MANDATÓW RADNYCH BEZ GŁOSOWANIA

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*  (Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*  PONOWNE GŁOSOWANIE

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  11

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*  PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA ^*

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  12

ZAŚWIADCZENIE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  13

ZAŚWIADCZENIE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  14

ZAŚWIADCZENIE

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  15

ZAŚWIADCZENIE

wzór

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

¹ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 uchwały nr 174/2024 z dnia 25 marca 2024 r. (M.P.2024.258) zmieniającej nin. uchwałę z dniem 25 marca 2024 r.

² Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 uchwały nr 174/2024 z dnia 25 marca 2024 r. (M.P.2024.258) zmieniającej nin. uchwałę z dniem 25 marca 2024 r.

³ Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 uchwały nr 194/2024 z dnia 4 kwietnia 2024 r. (M.P.2024.278) zmieniającej nin. uchwałę z dniem 4 kwietnia 2024 r. Zmiany nie zostały naniesione na tekst.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

^* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.