Szczegółowe zasady powoływania komisji lekarskich w publicznych zakładach opieki zdrowotnej do orzekania o potrzebie powstrzymania się od pracy nauczyciela w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia oraz tryb postępowania przed komisjami.
M.P.1997.17.161
Akt utracił mocZARZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 12 marca 1997 r.
w sprawie szczegółowych zasad powoływania komisji lekarskich w publicznych zakładach opieki zdrowotnej do orzekania o potrzebie powstrzymania się od pracy nauczyciela w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia oraz trybu postępowania przed komisjami.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
SKIEROWANIE
SKIEROWANIE
numer identyfikacyjny REGON
na badanie przez komisję lekarską do orzekania o potrzebie powstrzymania się od pracy nauczyciela w celu przeprowadzenia
zaleconego leczenia
Kieruję Panią/Pana ............................................
(imię i nazwisko)
...............................................................
(data urodzenia) (adres zamieszkania)
na komisję lekarską ...........................................
...............................................................
...............................................................
(adres specjalistycznego publicznego zakładu opieki
zdrowotnej, w którym działa komisja)
............................. ...................
(data wydania skierowania) (pieczęć i podpis
lekarza leczącego
nauczyciela)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
ZAŚWIADCZENIE
ZAŚWIADCZENIE
(imię i nazwisko)
...............................................................
(data urodzenia) (adres)
zgodnie z art. 73 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta
Nauczyciela (Dz. U. Nr 3, poz. 19 z późniejszymi zmianami)
posiada uprawnienia do płatnego urlopu dla poratowania zdrowia.
..........................
(miejscowość, data)
....................................
(podpis i pieczęć dyrektora szkoły)
______
Uwaga: Zaświadczenie wydaje się w celu przedstawienia komisji
lekarskiej orzekającej o potrzebie powstrzymania się
od pracy nauczyciela w celu przeprowadzenia zaleconego
leczenia.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
ZAŚWIADCZENIE Nr..../.....
ZAŚWIADCZENIE Nr..../.....
zdrowotnej
numer identyfikacyjny REGON
(rok)
W wyniku przeprowadzonego badania przez komisję w dniu ........
...............................................................
(dzień, miesiąc, rok)
stwierdzam, że stan zdrowia Pani/Pana .........................
...............................................................
(imię i nazwisko) (data urodzenia)
wymaga*, nie wymaga* powstrzymania się od pracy w celu
przeprowadzenia zaleconego leczenia w okresie od ..............
......................... do ..................................
(dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok)
............................... ...........................
(data wydania zaświadczenia (pieczęć i podpis
przewodniczącego komisji)
______
* Właściwe podkreślić.
Uwaga: Od 2 stycznia każdego roku numerację wydanych
zaświadczeń należy rozpoczynać od liczby 1.
Pouczenie: Nauczyciel, który nie godzi się z treścią
zaświadczenia, może wystąpić w ciągu 14 dni od dnia
jego otrzymania o przeprowadzenie ponownego badania
do wojewódzkiej komisji lekarskiej.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
ZAŚWIADCZENIE Nr..../.....
ZAŚWIADCZENIE Nr..../.....
zdrowotnej
numer identyfikacyjny REGON
(rok)
W wyniku przeprowadzonego badania przez wojewódzką komisję
w dniu ........................................................
(dzień, miesiąc, rok)
stwierdzam, że stan zdrowia Pani/Pana .........................
...............................................................
(imię i nazwisko) (data urodzenia)
wymaga*, nie wymaga* powstrzymania się od pracy w celu
przeprowadzenia zaleconego leczenia od ........................
(dzień, miesiąc, rok)
do ............................................................
(dzień, miesiąc, rok)
............................... ...........................
(data wydania zaświadczenia (pieczęć i podpis
przewodniczącego
wojewódzkiej komisji)
______
* Właściwe podkreślić.
Uwaga: Od 2 stycznia każdego roku numerację wydanych
zaświadczeń należy rozpoczynać od liczby 1.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Nazwa specjalistycznego
Nazwa specjalistycznego
zdrowotnej, w którym działa
komisja ...................
...........................
(adres)
Załącznik Nr 1
WZÓR
ewidencji zaświadczeń wydanych przez komisję lekarską, wojewódzką komisję lekarską* orzekającą o potrzebie powstrzymania się nauczyciela od pracy w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia
WZÓR
ewidencji zaświadczeń wydanych przez komisję lekarską, wojewódzką komisję lekarską* orzekającą o potrzebie powstrzymania się nauczyciela od pracy w celu przeprowadzenia zaleconego leczenia
Lp. | Numer wydanego zaświadczenia | Imię i nazwisko nauczyciela | Wydano zaświadczenia | Podpis pracownika prowadzącego rejestr | |
negatywne** | pozytywne*** | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
** W przypadku zaświadczenia negatywnego w rubryce 4 należy
wpisać (-).
*** W przypadku zaświadczenia pozytywnego w rubryce 5 należy
wpisać datę od .... do .....
Uwaga: Od 2 stycznia każdego roku należy liczbę porządkową
(w rubryce 1) rozpoczynać od liczby 1.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »