Określenie organów właściwych do orzekania w sprawach szkód wyrządzonych Urzędowi Ochrony Państwa, zasad postępowania wyjaśniającego i trybu postępowania w sprawach wydawania orzeczeń o odszkodowaniu, nadawania klauzuli wykonalności oraz umarzania należności z tytułu szkód.

Monitor Polski

M.P.1997.76.724

Akt utracił moc

Wersja od: 15 października 1997 r.

ZARZĄDZENIE

SZEFA URZĘDU OCHRONY PAŃSTWA

z dnia 3 października 1997 r.

w sprawie określenia organów właściwych do orzekania w sprawach szkód wyrządzonych Urzędowi Ochrony Państwa, zasad postępowania wyjaśniającego i trybu postępowania w sprawach wydawania orzeczeń o odszkodowaniu, nadawania klauzuli wykonalności oraz umarzania należności z tytułu szkód.

Na podstawie art. 17 dekretu z dnia 5 października 1955 r. o odpowiedzialności materialnej żołnierzy za szkody wyrządzone jednostce wojskowej (Dz. U. Nr 40, poz. 247, z 1967 r Nr 44, poz. 220 i z 1974 r. Nr 24, poz. 142) oraz w związku z art. 55a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Urzędzie Ochrony Państwa (Dz. U. Nr 30, poz. 180, z 1991 r. Nr 94, poz. 442 i Nr 107, poz. 461, z 1992 r. Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 53, poz. 214, z 1995 r. Nr 4, poz. 17, Nr 34, poz. 163 i Nr 104, poz. 515, z 1996 r. Nr 59, poz. 269, Nr 106, poz. 496 i Nr 156, poz. 775 oraz z 1997 r. Nr 28, poz. 153, Nr 70, poz. 443 i Nr 88, poz. 554) zarządza się, co następuje:

Rozdział  1

Przepisy ogólne

§ 1. Użyte w zarządzeniu określenia oznaczają:

1) funkcjonariusz - funkcjonariusza Urzędu Ochrony Państwa,

2) funkcjonariusz występujący w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę - funkcjonariusza, wobec którego istnieje uzasadnione przypuszczenie wyrządzenia szkody w imieniu Urzędu Ochrony Państwa,

3) funkcjonariusz odpowiedzialny za szkodę - funkcjonariusza, który uznany został winnym wyrządzenia szkody w mieniu Urzędu Ochrony Państwa,

4) dekret - dekret z dnia 5 października 1955 r. o odpowiedzialności materialnej żołnierzy za szkody wyrządzone jednostce wojskowej (Dz. U. Nr 40, poz. 247, z 1967 r. Nr 44, poz. 220 i z 1974 r. Nr 24, poz. 142),

§ 2. W sprawach nie uregulowanych zarządzeniem stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego.

Rozdział  2

Protokół szkody

§  3.

1. Funkcjonariusz, który dowiedział się o wyrządzeniu szkody w mieniu, obowiązany jest niezwłocznie powiadomić o tym kierownika jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, w której mieniu wyrządzono szkodę.

2. Datę uzyskania przez kierownika jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, o którym mowa w ust. 1, wiadomości o wyrządzeniu szkody uważa się za datę ujawnienia szkody.

§  4.

1. W terminie siedmiu dni od daty ujawnienia szkody sporządza się, z zastrzeżeniem § 34 ust. 1, w trzech egzemplarzach, protokół szkody. Wzór protokołu szkody stanowi załącznik do zarządzenia.

2. Protokół szkody sporządza funkcjonariusz wyznaczony przez kierownika jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa posiadającej mienie, w którym szkoda powstała, i niezwłocznie przekazuje go komórce finansowej w celu zaewidencjonowania szkody.

3. W przypadkach określonych w § 32 pkt 1-3 protokół szkody przekazuje się także komórce prowadzącej ewidencję materiałową.

§ 5. Dopuszcza się sporządzenie jednego zbiorczego protokołu szkody, obejmującego wszystkie szkody danego rodzaju, ujawnione w okresie jednego miesiąca kalendarzowego, w przypadku:

1) wypłaty nienależnego świadczenia pieniężnego więcej niż jednemu funkcjonariuszowi,

2) wyrządzenia szkody przez więcej niż jednego funkcjonariusza.

Rozdział  3

Postępowanie wyjaśniające

§  6.

1. Kierownik jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, na podstawie protokołu szkody, o którym mowa w § 4 ust. 1, obowiązany jest niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 7 dni od daty ujawnienia szkody, zarządzić przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego.

2. Jeżeli z okoliczności wyrządzenia szkody wynika, że istnieje uzasadnione przypuszczenie jej wyrządzenia przez zastępcę Szefa Urzędu Ochrony Państwa lub kierownika jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, przeprowadzenie postępowanie wyjaśniającego zarządza Szef Urzędu Ochrony Państwa.

3. Jeżeli z okoliczności wyrządzenia szkody wynika, że istnieje uzasadnione przypuszczenie jej wyrządzenia przez Szefa Urzędu Ochrony Państwa, postępowania wyjaśniające przeprowadza komisja złożona z zastępców Szefa Urzędu Ochrony Państwa.

4. Komisja wybiera ze swego grona przewodniczącego komisji, który kieruje jej pracą.

§  7.

1. Postępowanie wyjaśniające prowadzi, z zastrzeżeniem ust. 3, funkcjonariusz wyznaczony przez kierownika jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, a w przypadku, o którym mowa w § 6 ust. 2, funkcjonariusz wyznaczony przez Szefa Urzędu Ochrony Państwa.

2. Do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego wyznacza się, w miarę możliwości, funkcjonariusza posiadającego fachową wiedzę o tym dziale gospodarki, w którym wyrządzono szkodę.

3. W sprawach zawiłych bądź z innych ważnych przyczyn do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego kierownik jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa może wyznaczyć trzyosobową komisję, określając jej skład i wyznaczając przewodniczącego.

§ 8. Prowadzący postępowanie wyjaśniające jest obowiązany w szczególności:

1) ustalić, gdzie, w jaki sposób i w jakiej wysokości wyrządzono szkodę,

2) przesłuchać w charakterze świadków osoby, których zeznania mogą mieć istotne znaczenie dla wyjaśnienia sprawy,

3) zebrać i zabezpieczyć dokumenty, przedmioty, oraz inne dowody mające znaczenie dla sprawy,

4) w razie potrzeby powołać biegłego, a także przeprowadzić oględziny miejsca lub rzeczy,

5) przesłuchać funkcjonariusza występującego w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę,

6) na podstawie wszechstronnego zbadania materiału uzyskanego w sprawie dokonać oceny zebranych dowodów,

7) ustalić funkcjonariusza odpowiedzialnego za szkodę,

8) ustalić okoliczności sprzyjające wyrządzeniu szkody.

§  9.

1. Z każdej czynności postępowania mającej istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy sporządza się protokół.

2. W szczególności protokół sporządza się z czynności, o których mowa w § 8 pkt 2-5.

§  10.

1. Protokół sporządza się tak, aby wynikało z niego, kto, kiedy, gdzie i jakich czynności dokonał, kto i w jakim charakterze był przy tym obecny, co i w jaki sposób w wyniku tych czynności ustalono i jakie uwagi zgłosiły obecne osoby.

2. Protokół odczytuje się wszystkim obecnym osobom, biorącym udział w czynności, które powinny następnie protokół podpisać.

§ 11. Funkcjonariusz występujący w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę oraz świadkowie mogą składać pisemne oświadczenia.

§  12.

1. Jeżeli do należytej oceny okoliczności sprawy wymagane są wiadomości specjalne, prowadzący postępowanie wyjaśniające może powołać spośród funkcjonariuszy lub pracowników Urzędu Ochrony Państwa jednego lub więcej specjalistów w charakterze biegłych.

2. Jeżeli jest to uzasadnione ze względu na rodzaj i wysokość szkody, za zgodą organu uprawnionego do wydania orzeczenia, prowadzący postępowanie może powołać biegłych nie będących funkcjonariuszami lub pracownikami Urzędu Ochrony Państwa.

3. Biegły może złożyć opinię wraz z uzasadnieniem do protokołu albo wydać ją na piśmie w terminie wyznaczonym przez prowadzącego postępowanie.

4. Opinia kilku biegłych może być wspólna.

5. Jeżeli opinie biegłych różnią się między sobą co do istotnych okoliczności, a różnic tych nie można usunąć przez przesłuchanie tych biegłych, do wydania opinii można powołać innych biegłych.

§  13.

1. Postępowanie wyjaśniające powinno być prowadzone wnikliwie i szybko przy zastosowaniu najprostszych środków prowadzących do jego zakończenia.

2. Postępowanie powinno być zakończone w ciągu sześciu tygodni od daty ujawnienia szkody.

3. Zarządzający przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego może, w uzasadnionych przypadkach, przedłużyć termin zakończenia tego postępowania do trzech miesięcy.

§  14.

1. Prowadzący postępowanie wyjaśniające wzywa osoby do udziału w czynnościach za pomocą pisemnych wezwań.

2. Funkcjonariuszom wezwanie doręcza się za pośrednictwem ich przełożonych.

3. W sprawach nie cierpiących zwłoki wezwania można dokonać również telefonicznie albo przy użyciu innych środków łączności, dokumentując ten fakt w aktach postępowania.

§  15.

1. Przesłuchanie osoby zamieszkującej lub przebywającej poza obszarem działania jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, w której prowadzone jest postępowanie wyjaśniające, następuje, w drodze pomocy prawnej, w jednostce organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa najbliższej miejsca zamieszkania lub pobytu tej osoby.

2. W piśmie w sprawie przesłuchania osoby, o której mowa w ust. 1, umieszcza się pytania dotyczące okoliczności, które powinny zostać wyjaśnione w toku przeprowadzonej czynności.

§  16.

1. Stawiennictwo osób wezwanych do udziału w czynnościach jest obowiązkowe.

2. W razie nie usprawiedliwionego niestawiennictwa kierownik jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa prowadzącej postępowanie może:

1) w odniesieniu do funkcjonariuszy - zwrócić się do właściwego przełożonego o spowodowanie ich stawiennictwa i ewentualne wyciągnięcie wniosków w zakresie odpowiedzialności dyscyplinarnej,

2) w odniesieniu do innych osób - stosować środki przewidziane w Kodeksie postępowania administracyjnego.

§  17.

1. Funkcjonariuszom wezwanym do stawiennictwa w charakterze świadków lub biegłych przysługuje zwrot kosztów w wysokości i na zasadach określonych przepisami o należnościach za podróże służbowe.

2. Świadkom i biegłym nie będącym funkcjonariuszami przysługują należności w wysokości określonej w przepisach o należnościach świadków i biegłych w postępowaniu sądowym.

3. Jeżeli w wyniku postępowania wyjaśniającego funkcjonariusz występujący w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę nie zostanie uznany winnym jej wyrządzenia, przysługuje mu zwrot kosztów w wysokości i na zasadach określonych w ust. 1.

4. Należności wymienione w ust. 1-3 wypłaca jednostka organizacyjna Urzędu Ochrony Państwa, wzywająca do stawiennictwa.

§  18.

1. Po zakończeniu postępowania wyjaśniającego prowadzący obowiązany jest umożliwić funkcjonariuszowi występującemu w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę zapoznanie się z aktami tego postępowania.

2. Fakt zapoznania się z aktami postępowania wyjaśniającego i zgłoszenia ewentualnych uwag lub wniosków funkcjonariusz występujący w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę potwierdza własnoręcznym podpisem.

3. Z czynności, o których mowa w ust. 1 i 2, sporządza się protokół.

§  19.

1. Po zakończeniu postępowania wyjaśniającego prowadzący postępowanie niezwłocznie sporządza sprawozdanie, które wraz z aktami postępowania przedstawia organowi uprawnionemu do wydania orzeczenia, zwanego dalej "organem orzekającym", za pośrednictwem zarządzającego przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego.

2. Sprawozdanie powinno zawierać:

1) datę wszczęcia postępowania wyjaśniającego,

2) stopień, imię i nazwisko prowadzącego postępowanie,

3) datę ujawnienia szkody,

4) ustalony stan faktyczny,

5) przyczynę wyrządzenia szkody,

6) przedmiot (rodzaj, ilość) szkody oraz jej wysokość,

7) imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania funkcjonariusza występującego w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę,

8) ocenę zebranych dowodów,

9) stopień odpowiedzialności za szkodę w rozumieniu dekretu,

10) wysokość uposażenia funkcjonariusza występującego w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę, pobranego w miesiącu ujawnienia szkody, a jeśli szkoda została ujawniona po zwolnieniu ze służby, wysokość ostatnio pobranego uposażenia,

11) dane dotyczące warunków osobistych, materialnych i rodzinnych funkcjonariusza występującego w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę,

12) proponowaną wysokość należnego odszkodowania,

13) wniosek w sprawie wydania orzeczenia o odszkodowaniu lub o umorzeniu należności, wraz z uzasadnieniem.

Rozdział  4

Zawieszenie postępowania wyjaśniającego

§  20.

1. Jeżeli ustalenie okoliczności mających istotne znaczenie dowodowe uzależnione jest od wyników postępowania: sądowego, w sprawach o wykroczenia, dyscyplinarnego lub w sprawach o naruszenie dyscypliny budżetowej, postępowanie wyjaśniające zawiesza się do czasu wydania prawomocnego orzeczenia w tym postępowaniu.

2. W przypadku innej długotrwałej przeszkody uniemożliwiającej prowadzenie postępowania wyjaśniającego może być ono zawieszone, do czasu ustąpienia tej przeszkody, nie dłużej jednak niż na sześć miesięcy.

3. Postanowienie o zawieszeniu postępowania wyjaśniającego wydaje zarządzający jego przeprowadzenie na podstawie wniosku funkcjonariusza prowadzącego postępowanie.

4. Orzeczenia o uniewinnieniu wydane w postępowaniach, o których mowa w ust. 1, są wiążące dla organów orzekających w sprawach szkód.

§ 21. Kierownik jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa może zwrócić się do właściwego organu o udostępnienie bądź nadesłanie akt do wglądu. Za zgodą tych organów, z akt mogą być dokonywane odpisy lub sporządzane kserokopie dokumentów mających znaczenie dla postępowania wyjaśniającego.

§  22.

1. Postanowienie o zawieszeniu postępowania wyjaśniającego doręcza się funkcjonariuszowi występującemu w charakterze osoby odpowiedzialnej za szkodę.

2. O zawieszeniu postępowania powiadamia się:

1) komórkę prowadzącą ewidencję materiałową,

2) właściwą komórkę finansową.

Rozdział  5

Właściwość organów w sprawach szkód

§  23.

1. Organami orzekającymi o odszkodowaniu lub umorzeniu należności są:

1) Szef Urzędu Ochrony Państwa,

2) komisja w składzie określonym w § 6 ust. 3, gdy za szkodę odpowiedzialny jest Szef Urzędu Ochrony Państwa.

2. Szef Urzędu Ochrony Państwa może upoważnić, w formie pisemnej, innego funkcjonariusza do załatwiania spraw jego imieniu w ustalonym zakresie.

3. Orzeczenia organów orzekających są ostateczne.

Rozdział  6

Orzeczenia

§  24.

1. Organ orzekający bada, czy w toku postępowania wyjaśniającego zostały ustalone wszystkie istotne okoliczności sprawy i czy zebrany materiał dowodowy jest wystarczający do wydania orzeczenia o odszkodowaniu lub umorzeniu należności.

2. Jeżeli zebrany w toku postępowania wyjaśniającego materiał dowodowy nie jest wystarczający do wydania orzeczenia, organ orzekający zleca uzupełnienie postępowania wyjaśniającego funkcjonariuszowi, który prowadził postępowanie, lub innemu wyznaczonemu funkcjonariuszowi.

3. Organ orzekający, zlecając uzupełnienie postępowania wyjaśniającego, wskazuje, w jakim kierunku ma nastąpić uzupełnienie postępowania, a w razie potrzeby także czynności, jakie należy przeprowadzić.

§  25.

1. Na podstawie dowodów zebranych w toku postępowania wyjaśniającego organ orzekający wydaje orzeczenie o odszkodowaniu lub umorzeniu należności.

2. Orzeczenia komisji, o której mowa w § 23 ust. 1 pkt 2, zapadają większością głosów. W przypadku równej liczby głosów decyduje głos przewodniczącego komisji.

§  26.

1. Orzeczenie o odszkodowaniu składa się z: sentencji, uzasadnienia oraz pouczenia o przysługujących środkach zaskarżenia.

2. Sentencja orzeczenia powinna zawierać:

1) oznaczenie organu wydającego orzeczenie,

2) numer i datę wydania orzeczenia,

3) podstawę prawną,

4) imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania funkcjonariusza odpowiedzialnego za szkodę,

5) oznaczenie przedmiotu szkody i jej wysokość,

6) wysokość orzeczonego odszkodowania.

3. W uzasadnieniu orzeczenia należy zwięźle przedstawić stan faktyczny sprawy, dowody, na jakich oparte jest orzeczenie o odszkodowaniu, podać, czy odpowiedzialność jest ograniczona, czy w pełnym rozmiarze i dlaczego, oraz wskazać podstawę ustalenia wysokości szkody i odszkodowania.

4. W pouczeniu należy wskazać termin i tryb wniesienia skargi do Naczelnego Sądu Administracyjnego.

5. Orzeczenie o odszkodowaniu doręcza się funkcjonariuszowi odpowiedzialnemu za szkodę za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

§ 27. Jeżeli szkodę wyrządziło kilku funkcjonariuszy, wydaje się jedno orzeczenie o odszkodowaniu.

§ 28. Orzeczenia o odszkodowaniu nie wydaje się, gdy:

1) obowiązek naprawienia szkody został już orzeczony wyrokiem sądowym,

2) zachodzą okoliczności przewidziane w § 32 pkt 1-3.

§ 29. Orzeczenie o umorzeniu należności powinno zawierać:

1) oznaczenie organu wydającego orzeczenie,

2) numer i datę wydania orzeczenia,

3) imię, nazwisko oraz miejsce zamieszkania funkcjonariusza odpowiedzialnego za szkodę,

4) kwotę umorzonego odszkodowania,

5) podstawę prawną,

6) oznaczenie przedmiotu szkody i jej wysokości,

7) uzasadnienie.

§ 30. Orzeczenia o umorzeniu należności doręcza się funkcjonariuszowi odpowiedzialnemu za szkodę za zwrotnym potwierdzeniem odbioru.

Rozdział  7

Uproszczone postępowanie wyjaśniające i ugoda

§ 31. Postępowanie wyjaśniające można ograniczyć do ustalenia tylko nie wyjaśnionych okoliczności, jeżeli przyczyna wyrządzenia szkody oraz jej wysokość zostały już częściowo ustalone w toku kontroli albo w toku postępowania prowadzonego przez inny organ lub sąd.

§ 32. Postępowanie wyjaśniające można ograniczyć tylko do ustalenia wysokości szkody, jeżeli:

1) funkcjonariusz odpowiedzialny za szkodę, za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej Urzędu Ochrony Państwa, w mieniu której wyrządzono szkodę, zobowiąże się do jej naprawienia we własnym zakresie, przy czym prawidłowość przeprowadzonej naprawy potwierdzi przedstawiciel tej jednostki; funkcjonariusz odpowiedzialny za szkodę ponosi wszelkie koszty jej naprawienia,

2) należność z tytułu wyrządzonej szkody przysługująca od funkcjonariusza odpowiedzialnego za szkodę nie przekracza trzymiesięcznego uposażenia i funkcjonariusz odpowiedzialny za szkodę złoży zobowiązanie na piśmie do zapłacenia odszkodowania jednorazowo lub w ratach miesięcznych w okresie nie przekraczającym jednego roku - począwszy od najbliższego terminu wypłaty uposażenia,

3) wysokość szkody nie przekracza kwoty najniższego wynagrodzenia pracowników, obowiązującego w miesiącu ujawnienia szkody, określonego przez Ministra Pracy i Polityki Socjalnej na podstawie Kodeksu pracy, zwanym dalej "najniższym wynagrodzeniem", a należność podlega umorzeniu na podstawie art. 13 ust. 1-3 dekretu,

4) przedmiotem odszkodowania jest zwrot nienależnego świadczenia pieniężnego.

§ 33. Jeżeli sprawa nie wymaga dalszego wyjaśnienia, organ orzekający odnotowuje w protokole szkody:

1) przyjęcie odszkodowania w gotówce lub zobowiązanie do zapłaty odszkodowania, albo naprawienia szkody w przypadkach określonych w § 32 pkt 1 i 2 albo

2) umorzenie należności w przypadkach określonych w § 32 pkt 3.

§  34.

1. W przypadku określonym w § 32 pkt 4 nie sporządza się protokołu szkody, organ zaś orzekający wydaje orzeczenie o potrąceniu należnego świadczenia pieniężnego z uposażenia funkcjonariusza, który otrzymał to świadczenie.

2. Orzeczenie doręcza się funkcjonariuszowi co najmniej na 14 dni przed rozpoczęciem dokonywania potrąceń.

3. Funkcjonariusz, któremu doręczono orzeczenie o potrąceniu nienależnego świadczenia pieniężnego, może w każdym czasie wnieść pisemny sprzeciw od tego orzeczenia do organu, który go wydał. Wniesienie sprzeciwu powoduje niezwłocznie wstrzymanie dokonywania potrąceń oraz przeprowadzenie postępowania wyjaśniającego i wydanie orzeczenia.

§ 35. Naprawienie szkody może nastąpić na podstawie ugody zawartej w formie pisemnej pomiędzy organem orzekającym a funkcjonariuszem odpowiedzialnym za szkodę.

Rozdział  9

Egzekwowanie należności

§ 36. Orzeczenie o odszkodowaniu, zobowiązanie do zapłaty odszkodowania oraz ugoda, opatrzone klauzulą wykonalności, są tytułami wykonawczymi stanowiącymi podstawę do przymusowego ściągnięcia należności - w trybie określonym odrębnymi przepisami.

§ 37. Klauzulę wykonalności zamieszcza organ orzekający na:

1) sentencji orzeczenia o odszkodowaniu,

2) zobowiązaniu do zapłaty odszkodowania - po upływie terminu zapłaty należności,

3) ugodzie - w przypadku odstąpienia przez funkcjonariusza odpowiedzialnego za szkodę od realizacji jej postanowień.

Rozdział  10

Udzielanie ulg w spłacie należności

§  38.

1. Organ orzekający może odraczać terminy zapłaty lub rozkładać na raty spłatę należności w przypadku:

1) należności nie przekraczającej pięciokrotności najniższego wynagrodzenia - na okres do trzech lat,

2) należności przekraczającej pięciokrotność najniższego wynagrodzenia - na okres do pięciu lat.

2. W przypadku zwłoki w spłacaniu rat wynoszącej więcej niż trzy kolejne terminy płatności, kwota nie spłaconego dotychczas odszkodowania staje się natychmiast wymagalna.

Rozdział  11

Przepisy przejściowe i końcowe

§ 39. Do spraw wszczętych przed dniem wejścia w życie zarządzenia, a nie zakończonych prawomocnym orzeczeniem, stosuje się przepisy zarządzenia.

§ 40. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

PROTOKÓŁ SZKODY Nr .......

(nazwa jednostki)

Lp.	Przedmiot szkody	Jedn. miary	Ilość	Cena jedn. w zł	Wartość przedmiotu przed wyrządzeniem szkody	Wartość przedmiotu po wyrządzeniu szkody*	Wysokość szkody
1	2	3	4	5	6	7	8
					Razem

(słownie złotych .........................................)

9) Data ujawnienia szkody ....................................

10) Data i miejsce wyrządzenia szkody .........................

11) Okoliczności wyrządzenia szkody ...........................

...........................................................

12) Uwagi .....................................................

...........................................................

.................................

(podpis sporządzającego protokół)

............. dnia ....... 19... r.

** Decyzja kierownika jednostki organizacyjnej UOP:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

............. dnia ....... 19... r. .........................

(pieczątka i podpis)

* Jeżeli ustalenie wysokości szkody nie jest możliwe, wysokość szkody określa się w przybliżeniu, zaznaczając to w uwagach protokółu.

** Wpisuje się zarządzenie o przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, osobę wyznaczoną do przeprowadzenia postępowania lub przyjęcia odszkodowania w gotówce, zobowiązanie do zapłaty odszkodowania.