Kierowanie osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierujących pojazdami na badania lekarskie i badania psychologiczne, zasady i zakres badań psychologicznych oraz uprawnione do przeprowadzania tych badań jednostki.

Monitor Polski

M.P.1995.3.41

| Akt utracił moc
Wersja od: 1 stycznia 1998 r.

ZARZĄDZENIE
MINISTRA TRANSPORTU I GOSPODARKI MORSKIEJ
z dnia 12 stycznia 1995 r.
w sprawie kierowania osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierujących pojazdami na badania lekarskie i badania psychologiczne, zasad i zakresu badań psychologicznych oraz uprawnionych do przeprowadzania tych badań jednostek. *

Na podstawie art. 89 ust. 2 ustawy z dnia 1 lutego 1983 - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 1992 r. Nr 11, poz. 41 i Nr 26, poz. 114) zarządza się, co następuje:
1.
Skierowania na badania sprawności fizycznej i psychicznej, zwane dalej "badaniami lekarskimi", wydają:
1)
kierownicy rejonowych urzędów rządowej administracji ogólnej - osobom:
a)
kierującym pojazdami, w razie uzasadnionych zastrzeżeń co do ich stanu zdrowia,
b)
ubiegającym się o przywrócenie cofniętego ze względu na stan zdrowia uprawnienia do kierowania pojazdem silnikowym,
2)
kierownicy jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej, z wyjątkiem przedsiębiorstw - osobom pełniącym służbę lub zatrudnionym w tej jednostce, ubiegającym się o uprawnienia do kierowania pojazdami lub kierującym pojazdami,
3)
kierownicy jednostek organizacyjnych resortu spraw wewnętrznych, z wyjątkiem przedsiębiorstw - osobom pełniącym służbę lub zatrudnionym w tej jednostce, ubiegającym się o uprawnienia do kierowania pojazdami lub kierującym pojazdami,
4)
organy kontroli ruchu drogowego - kierującym uczestniczącym w wypadku drogowym, w którym są zabici lub ranni.
2.
Osoby ubiegające się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierujący pojazdami, w stosunku do których istnieje obowiązek poddania się badaniom lekarskim, inne niż wymienione w ust. 1, zgłaszają się na badanie bez skierowania.
3.
Kierownicy jednostek organizacyjnych, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 3, oraz organy kontroli ruchu drogowego, o których mowa w ust. 1 pkt 4, mogą w skierowaniu określić placówkę wykonującą badanie.
4.
Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 1, określa załącznik nr 1 do zarządzenia.
1.
Badania lekarskie przeprowadza lekarz uprawniony do przeprowadzania badań osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierujących pojazdami, który wydaje badanemu stosowne orzeczenie o stanie sprawności fizycznej i psychicznej.
2.
Jeżeli lekarz, o którym mowa w ust. 1, w wyniku przeprowadzonego badania stwierdzi czasową lub trwałą niezdolność do kierowania pojazdami osoby badanej, przesyła niezwłocznie kopię orzeczenia właściwemu kierownikowi rejonowego urzędu rządowej administracji ogólnej oraz podmiotom wystawiającym skierowanie, o których mowa w § 1 ust. 1 pkt 2, 3 i 4.
1.
Skierowania na badania psychologiczne wydają:
1)
kierownicy jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej, z wyjątkiem przedsiębiorstw - osobom:
a)
w czynnej służbie wojskowej,
b)
ubiegającym się o zatrudnienie w charakterze kierowcy w tych jednostkach,
c)
przewidzianym do szkolenia na kierowców na potrzeby wojska,
2)
kierownicy jednostek organizacyjnych resortu spraw wewnętrznych, z wyjątkiem przedsiębiorstw - osobom ubiegającym się o zatrudnienie w charakterze kierowcy lub pełniącym służbę w tych jednostkach,
3)
lekarze wykonujący badania lekarskie - osobom poddanym badaniom lekarskim, w stosunku do których istnieją wskazania celowości badania psychologicznego.
2.
Osoby, w stosunku do których istnieje obowiązek poddania się badaniom psychologicznym, inne niż wymienione w ust. 1, zgłaszają się na badanie bez skierowania.
3.
Kierownicy jednostek organizacyjnych, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, mogą w skierowaniu określić placówkę wykonującą badanie.
4.
Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, określa załącznik nr 1 do zarządzenia.
5.
Wzór skierowania, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, określa załącznik nr 2 do zarządzenia.
1.
Badania psychologiczne prowadzą placówki psychologiczne spełniające wymogi określone w § 7; placówka psychologiczna może prowadzić badania osób, których miejsce zamieszkania znajduje się na terenie tego samego województwa co siedziba placówki.
2.
Badania psychologiczne osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 i 2, przeprowadzane są w placówkach określonych w skierowaniu.
3.
Placówka, o której mowa w ust. 1, wydaje badanemu orzeczenie z wynikiem badania.
Badania psychologiczne prowadzone są w wyznaczonym zakresie oraz zgodnie z zasadami i zakresem badań, określonymi w załączniku nr 3 do zarządzenia, przez psychologów spełniających wymagania określone w § 7 pkt 3.
1.
W przypadku negatywnego wyniku badania psychologicznego, kopię orzeczenia przesyła się niezwłocznie kierownikowi rejonowego urzędu rządowej administracji ogólnej oraz podmiotom wystawiającym skierowanie, o których mowa w § 3 ust. 1.
2.
Osoba badana kwestionująca orzeczenie zawierające negatywny wynik badania psychologicznego ma prawo, uzasadniając przyczynę kwestionowania orzeczenia, odwołać się do jednostki organizacyjnej, o której mowa w § 8.
Placówka psychologiczna prowadząca badania psychologiczne powinna:
1)
posiadać odpowiednie warunki lokalowe:
a)
salę badań zbiorowych o powierzchni co najmniej 20 m2,
b)
salę badań aparatowych o powierzchni co najmniej 12 m2,
c)
pokój psychologa o powierzchni co najmniej 12 m2,
d)
ciemnię o powierzchni co najmniej 8 m2,
2)
stosować pełny zestaw metod badania psychologicznego, zgodny z wymienionym w załączniku nr 3 do zarządzenia,
3)
zatrudniać na stałe psychologa posiadającego dyplom ukończenia wyższych studiów psychologicznych.
Ewidencję placówek wykonujących badania psychologiczne oraz ewidencję psychologów zatrudnionych w placówkach prowadzi jednostka organizacyjna wyznaczona przez Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej, przesyłając do wiadomości wojewodów aktualny wykaz placówek i psychologów działających na terenie województwa.
Traci moc, z zastrzeżeniem § 11 ust. 3, zarządzenie Ministra Komunikacji z dnia 30 grudnia 1983 r. w sprawie kierowania kandydatów na kierowców i kierowców na badania lekarskie i na badania psychologiczne (Monitor Polski z 1984 r. Nr 2, poz. 17).
1.
Orzeczenie o pozytywnym wyniku badania psychologicznego, wydane na podstawie zarządzenia, o którym mowa w § 9, uważa się za spełniające wymogi określone niniejszym zarządzeniem.
2.
Placówki wykonujące badania psychologiczne w dniu wejścia w życie zarządzenia na podstawie upoważnień wydanych zgodnie z zarządzeniem, o którym mowa w § 9, uważa się do dnia 30 czerwca 1995 r. za spełniające warunki, o których mowa w § 7.
1.
Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia, z zastrzeżeniem ust. 2 i 3.
2.
Zakres i zasady przeprowadzania badań psychologicznych określone w załączniku nr 3 do zarządzenia wchodzą w życie od dnia 30 czerwca 1995 r.
3.
Do czasu wejścia w życie zakresu i zasad, o których mowa w ust. 2, badania psychologiczne wykonywane są w sposób określony w § 10 zarządzenia, o którym mowa w § 9.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wzór

Skierowanie

Wzór

______

(nazwa i adres jednostki

kierującej) (miejscowość, data)

Kieruje się Pana (Panią)*) ....................................

urodzonego(ną)*) .....................w .......................

zamieszkałego(łą)*) ...........................................

do .........................................................**)

na badanie ................................................***)

w związku z ..............................................****)

..........................

(podpis i pieczęć)

*) Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadkach wynikających z § 1 ust. 3 oraz § 3 ust. 3 zarządzenia określić jednostkę przeprowadzającą badania.

***) Określić rodzaj badania.

****) Określić przyczynę skierowania.

______

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Wzór

Skierowanie

Wzór

______

(nazwa i adres jednostki

wykonującej badania lekarskie) (miejscowość, data)

Kieruje się Pana (Panią)*) ....................................

urodzonego(ną)*) ............................ w ...............

zamieszkałego(łą)*) ...........................................

na badanie psychologiczne w zakresie

............................................................**)

w związku z ...............................................***)

w celu ...................................................****)

..........................

(podpis i pieczęć

uprawnionego lekarza)

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Określić zakres badania.

***) Określić cel badania.

______

ZAŁĄCZNIK Nr  3

ZAKRES I ZASADY PRZEPROWADZANIA BADAŃ PSYCHOLOGICZNYCH

1. Zasady ogólne

1.1. Cel i zakres badania psychologicznego

1.1.1. Celem badania jest ustalenie wymaganej przydatności psychicznej.

1.1.2. Przez przydatność psychiczną rozumie się ogół własności psychicznych (przejawiających się w sprawności umysłowej, sprawności psychomotorycznej, cechach osobowości, cechach temperamentu), niezbędnych do bezpiecznego wykonywania zawodu kierowcy oraz prowadzenia pojazdów, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 1 lutego 1983 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 1992 r. Nr 11, poz. 41 i Nr 26, poz. 114), zwanej dalej "ustawą".

1.1.3. Za przydatną psychicznie w rozumieniu pkt 1.1.2 uznaje się osobę, wobec której w wyniku przeprowadzonego badania ustalono ocenę końcową odpowiadającą kategorii "zdolny" według załączonej tabeli.

1.1.4. Badanie przeprowadzane na wniosek, o którym mowa w art. 86 ust. 3 pkt 3 ustawy, przeprowadzane jest w zakresie wskazanym przez lekarza.

1.2. Warunki organizacyjno-techniczne przeprowadzania badania

1.2.1. Badanie psychologiczne przeprowadza się wyłącznie w pomieszczeniach do tego przeznaczonych bez obecności i udziału osób trzecich; w przypadku badań przeprowadzanych w wyniku odwołania się od uprzednio wydanego orzeczenia oraz w przypadku szkolenia w zakresie wykonywania badań psychologicznych dopuszcza się udział w badaniu drugiego psychologa.

1.2.2. Badanie psychologiczne prowadzone jest indywidualnie; w przypadku badania testem matryc J. C. Ravena i testem tablic W. Poppelreutera dopuszcza się możliwość badania grupowego, nie więcej jednak niż w grupie sześcioosobowej.

1.3. Dokumentacja prowadzona przez pracownię psychologiczną

1.3.1. Każdy uzyskany wynik badań w poszczególnych etapach, o których mowa w zasadach szczegółowych, powinien być niezwłocznie odnotowany przez psychologa własnoręcznie w karcie badania psychologicznego, określonej według załączonego wzoru nr 1. W przypadku gdy istnieje możliwość wydruku wyniku, wydruk należy dołączyć do karty badania.

1.3.2. Osoby podlegające badaniu rejestrowane są w książce rejestracyjnej oraz w katalogu alfabetycznym, zawierającymi:

a) kolejny numer rejestracyjny w danym roku kalendarzowym,

b) imię i nazwisko,

c) datę badania,

d) rodzaj i nr dowodu tożsamości,

e) adres zamieszkania,

f) cel badania,

g) wynik końcowy badania,

h) nazwisko psychologa prowadzącego badanie,

i) oznaczenie wydawcy skierowania,

j) informację - w przypadku wyniku negatywnego badania - o wysłanie kopii zaświadczenia do kierownika urzędu rejonowego rządowej administracji ogólnej.

1.3.3.1. Po zakończeniu badania psychologicznego psycholog przeprowadzający badanie wydaje niezwłocznie, w tym samym dniu, pisemne orzeczenie według załączonego wzoru nr 2; w przypadku gdy badanie przeprowadzane jest na wniosek lekarza, wydaje się orzeczenie według załączonego wzoru nr 3.

1.3.3.2. Orzeczenie powinno być opatrzone podpisem psychologa wykonującego badanie oraz pieczęciami placówki psychologa według załączonego wzoru nr 4.

1.3.4.1. Pracownia obowiązana jest prowadzić archiwum zawierające dokumenty, o których mowa w pkt 1.3.1-1.3.3.

1.3.4.2. Dokumenty przechowywane są w archiwum przez okres lat 3. W przypadku likwidacji placówki, archiwum należy przekazać jednostce organizacyjnej sprawującej nadzór merytoryczny nad badaniami psychologicznymi.

1.4. Wyposażenie pracowni

1.4.1. Pracownia powinna posiadać:

a)  tabele norm wyników, wraz ze szczegółową dokumentacją, dla wszystkich stosowanych testów psychologicznych, zatwierdzonych i zweryfikowanych przez jednostkę organizacyjną sprawującą nadzór merytoryczny nad badaniami psychologicznymi; tabele weryfikowane są co sześć lat,

b) druki, testy i wyposażenie wymagane do prowadzenia badania psychologicznego, o których mowa w Metodyce psychologicznych badań kierowców, opracowanej przez Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie, Zeszyt Naukowy nr 80, zwanej dalej "metodyką".

1.5. Przebieg badania

1.5.1. Badanie psychologiczne przeprowadzane jest w pięciu kolejno po sobie następujących etapach:

a) rozmowa wstępna,

b) wywiad psychologiczny i obserwacja,

c) przeprowadzenie badania podstawowego,

d) interpretacja uzyskanych wyników oraz przeprowadzenie w miarę potrzeby badań uzupełniających,

e) opracowanie treści i wydanie orzeczenia psychologicznego.

1.5.2. W przypadku badania, o którym mowa w pkt 1.1.4, przeprowadzenie badania podstawowego ogranicza się do zakresu wymienionego w skierowaniu.

2. Zasady szczegółowe

2.1. Rozmowa wstępna

2.1.1. Celem rozmowy wstępnej z osobą badaną jest ustalenie procedury badania i tożsamości osoby zgłaszającej się na badanie.

2.1.2. W trakcie rozmowy wstępnej należy zarejestrować osobę badaną w ewidencji osób badanych.

2.2. Wywiad psychologiczny i obserwacja

2.2.1. Celem wywiadu psychologicznego jest ustalenie faktów mogących mieć wpływ na przebieg i wyniki badania, np. stan zdrowia, samopoczucie osoby badanej w dniu badania. Informacje są odnotowywane w dokumentacji badań i podpisane przez osobę badaną.

2.2.2. Celem obserwacji jest ocena poziomu ogólnej mobilizacji organizmu, odnotowanie wskaźników tego stanu.

2.2.3. W przypadku stwierdzenia przebywania na zwolnieniu lekarskim osoby zgłaszającej się na badania, psycholog ustala nowy termin badania.

2.2.4. W przypadku stwierdzenia, że osoba badana spożywała alkohol w ostatnich 48 godzinach lub zażywała lekarstwa mogące mieć wpływ na wyniki badania, psycholog ma obowiązek poinformować o ewentualnym negatywnym wpływie stanu osoby badanej na wynik badania i zaproponować inny jego termin.

2.2.5. W przypadku braku zgody osoby badanej na zmianę terminu badania, psycholog musi odnotować ten fakt w dokumentacji badania, potwierdzić treść zapisu podpisem badanego i przystąpić do realizacji badania.

2.3. Badanie sprawności umysłowej

2.3.1. Celem tego badania jest wykluczenie u osoby badanej dysfunkcji w zakresie sprawności umysłowej w stopniu utrudniającym bezpieczne uczestnictwo w ruchu drogowym.

2.3.2. Sprawność umysłową ustala się przez zastosowanie testu matryc J. C. Ravena, testu tablic W. Poppelreutera i skali inteligencji D. Wechslera.

2.3.3. Test tablic W. Poppelreutera stosuje się zgodnie z instrukcją zamieszczoną w Metodyce psychologicznych badań kierowców, wydanej przez Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie, Zeszyt Naukowy nr 80.

2.3.4. Test matryc J. C. Ravena stosuje się zgodnie z podręcznikiem do testu (J. C. Raven "Test matryc", wydany przez Laboratorium Technik Diagnostycznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, 1987 r.).

2.3.5. W przypadku gdy co najmniej jeden z wyników będzie równy lub większy od minus 1.51 na skali standaryzowanej "z", psycholog przystępuje do oceny sprawności umysłowej skalą inteligencji D. Wechslera. Badanie przeprowadza się zgodnie z zasadami zawartymi w podręczniku "Instrukcja do skali inteligencji D. Wechslera dla młodzieży i dorosłych" (wydawnictwo Polskiego Towarzystwa Higieny Psychicznej, 1972 r.).

2.3.6. W przypadku gdy wartość wyniku końcowego znajdzie się poza obszarem normy, psycholog kończy badanie, informując osobę badaną o przyczynach zakończenia badania, i wystawia orzeczenie o braku wymaganej przydatności psychicznej według określonego wzoru (nr 2 lub 3).

2.4. Badanie sprawności psychomotorycznej

2.4.1. Celem badania jest wykluczenie dysfunkcji w zakresie funkcjonowania zmysłów wzroku i zmysłu kinestetycznego w powiązaniu ze sprawnością działania wyznaczonego przez postawione zadanie.

2.4.2. Ustalenie stopnia sprawności wymaga przeprowadzenia badań:

a) czasów reakcji,

b) widzenia stereoskopowego,

c) wrażliwości zmysłu kinestetycznego,

d) oceny reakcji na wirujące tarcze,

e) widzenia w mroku,

f) wrażliwości na olśnienie.

2.4.3. Sposób postępowania psychologa i cechy urządzeń, za których pomocą przeprowadzane jest badanie, opisane są w metodyce.

2.4.4. W przypadku gdy osoba badana uzyska co najmniej w jednym badaniu wynik równy lub wyższy od minus 1.51 według skali standaryzowanej "z", psycholog przeprowadza badanie uzupełniające.

2.4.5. Celem badania uzupełniającego (metoda wywiadu) jest ustalenie ewentualnych przyczyn uzyskania tego wyniku (np. chwilowa niedyspozycja, brak zrozumienia instrukcji).

2.4.6. Po przeprowadzeniu badania uzupełniającego psycholog podejmuje decyzję o kontynuowaniu badania w tym samym dniu lub wyznaczeniu nowego terminu badania.

2.4.7. W przypadku braku zgody osoby badanej na odroczenie zakończenia badania, psycholog po odnotowaniu tego faktu przystępuje do dalszego badania.

2.4.8. Wynik powtórnego badania psycholog interpretuje zgodnie z załączoną tabelą.

2.5. Badanie cech osobowości i cech temperamentu

2.5.1. Celem tego badania jest wykluczenie u osoby badanej obecności zaburzeń zachowania przejawiających się m.in. w zachowaniach agresywnych, brakiem poszanowania przepisów ruchu drogowego, w zachowaniach ryzykownych.

2.5.2. Opis osobowości i cech temperamentu dokonywany jest w kategoriach:

a) introwersji - ekstrawersji,

b) stabilności emocjonalnej - neurotyczności,

c) zapotrzebowania na stymulację.

2.5.3. Sposób postępowania psychologa regulują instrukcje zamieszczone w Metodyce badań psychologicznych kierowców, opracowanej przez Instytut Transportu Samochodowego w Warszawie, Zeszyt Naukowy nr 80.

2.5.4. W przypadku uzyskania przez osobę badaną w skali introwersji - ekstrawersji, stabilności emocjonalnej - neurotyczności wyniku poza obszarem normy psychometrycznej, psycholog stosuje test MMPI-WISKAD. Procedura postępowania w badaniu testem MMPI-WISKAD podana jest w podręczniku opracowanym przez Z. Płużek "Wartość diagnostyczna testu MMPI-WISKAD", Lublin 1976 r. i podręczniku pod redakcją J. Paluchowskiego "Stosowanie i interpretacja kwestionariusza MMPI", LTD Laboratorium Technik Diagnostycznych, Warszawa 1985 r.

2.5.5. Jeżeli wynik uzyskany przez osobę badaną znajdzie się poza obszarem normy psychometrycznej lub wskazuje na zespół objawów patopsychologicznych, psycholog kończy badanie informując osobę badaną o przyczynach zakończenia badania i wystawia pisemne orzeczenie o negatywnym wyniku badania.

2.5.6. Przed przystąpieniem do badania testem MMPI-WISKAD psycholog zobowiązany jest do zaproponowania osobie badanej nowego terminu badania, wraz z uzasadnieniem. W przypadku odrzucenia propozycji psycholog musi odnotować ten fakt w dokumentacji i potwierdzić podpisem osoby badanej.

2.6. Analiza i interpretacja wyników badania

2.6.1. Psycholog dokonuje przeliczenia wyników surowych na skalę, według których opracowane są normy wyników badania. Oceny końcowej dokonuje według załączonej tabeli.

2.7. Opracowanie treści orzeczenia psychologicznego i wydanie zaświadczenia o wyniku badania

2.7.1. Wyniki badań powinny być omówione z osobą badaną bez względu na rezultat końcowy. Jeżeli wynik badania jest pozytywny, psycholog powinien poinformować w rozmowie osobę badaną o swoich uwagach i zaleceniach.

2.7.2. W przypadku wyniku negatywnego psycholog ma obowiązek:

1) poinformowania osoby badanej o sposobie i trybie złożenia odwołania od wyniku,

2) wysłania listem poleconym kopii orzeczenia do właściwego kierownika rejonowego urzędu rządowej administracji ogólnej oraz - w przypadku skierowania - do kierownika jednostki organizacyjnej wystawiającej skierowanie. Dowód nadania należy załączyć do dokumentacji badań.

2.7.3. W przypadku gdy badanie przeprowadzono na wniosek lekarza w zakresie określonym w skierowaniu, psycholog wystawia pisemne orzeczenie według określonego wzoru (nr 2 lub 3), wpisując wynik badania, interpretację wyników oraz wnioski.

Załączniki do zakresu i zasad przeprowadzenia badań psychologicznych

TABELA

______

Wynik badania psychologicznego, kwalifikujący kierowcę do kategorii "zdolny" (wyniki według skali standaryzowanej "z" lub równoważne w skali centylowej)

1. Sprawność umysłowa:

- test tablic W. Poppelreutera ........ powyżej minus 1.50 z

(tj. np. 3 do 10 w skali stenowej);

- test matryc J. C. Ravena ........... powyżej minus 1.50 z;

- skala inteligencji (I.I. ogólnej i bezsłownej) . powyżej

minus 2.00 z

(tj. I.I. = 71 i więcej).

2. Sprawność psychomotoryczna:

- czasy reakcji prostej .............. powyżej minus 1.50 z;

- widzenie stereoskopowe ............. powyżej minus 1.50 z;

- wrażliwość zmysłu kinestetycznego .. powyżej minus 1.50 z;

- ocena prędkości tarcz .............. powyżej minus 1.50 z;

- widzenie w mroku ................... powyżej minus 1.50 z;

- wrażliwość na olśnienie ............ powyżej minus 1.50 z.

3. Cechy osobowości i cechy temperamentu:

- introwersja/ekstrawersja ..... od minus 2.0 do plus 2.0 z;

- neurotyczność/stabilność ............. poniżej plus 2.0 z;

- WISKAD (w interpretacji ilościowej) .. powyżej plus 2.0 z.

______

Wzór nr 2

format A5 - układ poziomy

______

Nr ewidencyjny ......................

(pieczęć podłużna

placówki psychologicznej)

Orzeczenie

Stwierdza się, że Pan(Pani)*) .................................

posiadający(ca)*) prawo jazdy kategorii ............. nr ......

urodzony(na)*) dnia ................. w .......................

zamieszkały(ła)*) w ...........................................

poddany(a)*) został(a)*) w dniu .............. z wynikiem

pozytywnym (negatywnym)*) badaniom psychologicznym

przeprowadzonym zgodnie z zasadami i zakresem przeprowadzania

badań osób ubiegających się o zatrudnienie w charakterze

kierowcy:

...............................................................

...............................................................

...............................................................

............................................................**)

..............................

(podpis i pieczęć psychologa)

Pouczenie:

Od niniejszego orzeczenia służy badanemu prawo odwołania się do

...............................................................

...............................................................

...............................................................

(nazwa jednostki organizacyjnej rozpatrującej odwołania)

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Podać rodzaj pojazdu.

______

Wzór nr 3

format A5 - układ poziomy

______

Nr ewidencyjny ..................

(pieczęć podłużna

placówki psychologicznej)

Orzeczenie

Stwierdza się, że Pan(Pani)*) ...............................

urodzony(na)*) dnia ...................... w ................

zamieszkały(ła)*) w ..........................................

poddany(a)*) został(a)*) w dniu .......... badaniom

psychologicznym przeprowadzonym w zakresie

........................................................... **)

W wyniku badania stwierdzono ..................................

...............................................................

...............................................................

...........................................................***)

..........................................................

(podpis i pieczęć psychologa)

Pouczenie:

Od niniejszego orzeczenia służy badanemu prawo odwołania się do

..............................................................

(nazwa jednostki organizacyjnej rozpatrującej odwołania)

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Określić zakres badania zgodnie ze skierowaniem.

***) Podać wynik badania, jego interpretację oraz wnioski.

______

Wzór nr 4

Wzór pieczęci psychologa wykonującego badania psychologiczne

(imię i nazwisko)

psycholog wykonujący badania

kierujących pojazdami

(numer ewidencyjny)

Wzór pieczęci jednostki wykonującej badania psychologiczne

(nazwa jednostki)

(adres jednostki)

jednostka uprawniona do wykonywania

badań kierujących pojazdami

(numer ewidencyjny)

*Z dniem 1 stycznia 1998 r. zarządzenie zachowuje moc w części niesprzecznej z ustawą z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (Dz.U.97.98.602), nie dłużej jednak niż do dnia 2 lipca 1999 r. - zobacz art. 151 ust. 2 powołanej ustawy.