Dziennik Ustaw

Dz.U.2018.1043

| Akt jednorazowy
Wersja od: 30 maja 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW 1
z dnia 28 maja 2018 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1714) wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 5 w ust. 1 pkt 7 otrzymuje brzmienie:

"7) oświadczenie, o którym mowa w art. 48 ust. 4 lub 4d ustawy, w przypadkach, o których mowa w art. 48 ust. 3 pkt 1, 1a, 2 i 4 lub ust. 4a ustawy.";

2) załączniki nr 1-8 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1-8 do niniejszego rozporządzenia.
§  2. 
1.  Do wniosków o wydanie lub zmianę zezwoleń złożonych i nierozpatrzonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia oraz postępowań w sprawach wydania, zmiany oraz cofania zezwoleń, wszczętych i niezakończonych przed tym dniem, stosuje się przepisy dotychczasowe.
2.  W przypadkach, o których mowa w art. 48 ust. 3 pkt 1a i ust. 4a pkt 4 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.), do wniosków złożonych po dniu 31 stycznia 2018 r. dodatkowo należy dołączyć oświadczenie, o którym mowa odpowiednio w art. 48 ust. 4 lub ust. 4d tej ustawy.
§  3.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2018 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia

16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.......................................................................................................................................................

7. Rodzaje działalności planowanej w składzie podatkowym**:

produkcja magazynowanie przeładowywanie wprowadzenie wyprowadzenie

8. Rodzaje wyrobów akcyzowych oraz zakres działalności planowanej w składzie podatkowym**:

L.p.

Wyroby akcyzowe

Zakres działalności oraz szacunkowe dane dotyczące ilości

\wyrobów akcyzowych będących przedmiotem

poszczególnych rodzajów działalności prowadzonej w

składzie podatkowym w okresie jednego miesiąca

WYROBY ENERGETYCZNE:

1.

Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

2.

Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

3.

Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i

2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

4.

Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

5.

Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

6.

Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

7.

Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

8.

Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

9.

Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

10.

Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

11.

Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

12.

Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

13.

Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

14.

Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,

2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

15.

Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

16.

Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

17.

Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

NAPOJE ALKOHOLOWE:

18.

Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

19.

Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

20.

Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

21.

Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

22.

Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

23.

Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

WYROBY TYTONIOWE:

24.

Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

25.

Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

26.

Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

27.

Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:

28.

Nazwa wyrobu i kod CN***

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

29.

Nazwa wyrobu i kod CN***

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

..................................................................

30.

Nazwa wyrobu i kod CN***

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

..................................................................

31.

Nazwa wyrobu i kod CN***

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

.............................................................................................

Przeładowywanie

32.

Nazwa wyrobu i kod CN***

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość

Produkcja

Magazynowanie

Przeładowywanie

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj...................................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.),

wnioskodawcy spełniającego warunki określone w tym przepisie1)**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym2):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ..............................................................................,

o powierzchni.............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) ..................................................

12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu

podatkowego ......................................................................................................................................

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełniają warunki do prowadzenia

działalności gospodarczej wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony

Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

c) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność3),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu4),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych5),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

......................6)

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi ..............................7),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie....................%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.8)

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** W przypadku płynu do papierosów elektronicznych i wyrobów nowatorskich wskazanie kodu CN

nie jest obowiązkowe

**** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, występujący

z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

- stosować procedurę zawieszenia poboru akcyzy co najmniej od roku,

- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze

zobowiązań podatkowych i obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

2) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

6) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

7) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

8) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45 %

zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub

kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie rolnikowi1) zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie

z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r.

poz. 285, z późn. zm.) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na

własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej

ustawy

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16

listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy2):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe3):

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Formy identyfikacji wnioskodawcy:

PESEL....................................................................................................................................................

(jeżeli nie został nadany numer NIP)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................

(jeżeli został nadany)

Numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji

gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (o ile taki numer posiada):

................................................................................................................................................

5. Liczba hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy4):

................................................................................................................................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*........................................................................................................................................................

7. Rodzaj/e wyrobów akcyzowych, które będą produkowane w składzie podatkowym (wraz z kodami

CN)**:

ester

...........................................................................

czysty olej roślinny

...........................................................................

8. Zakres planowanej działalności – szacunkowe dane dotyczące ilości estru lub czystego oleju

roślinnego, które mają być produkowane w składzie podatkowym w okresie 1 miesiąca, ustalone

z uwzględnieniem limitu określonego w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .....................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

i w związku z ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43,

z późn. zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach5)**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym6):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .....................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ...........................................................................,

o powierzchni.............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ............................

12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu

podatkowego .....................................................................................

.....................................................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy7))

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie zostałem wykreślony z rejestru rolników w ciągu ostatnich trzech lat ze względu na naruszenie

przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z

2017 r. poz. 285, z późn. zm.),

b) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

c) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełniają warunki do prowadzenia

działalności wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony Środowiska,

Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

d) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

.....................................................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy7))

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność8),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu9),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych10),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

...................11),

e) procent wartości nieruchomości do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi...............................12),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie..............%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.13)

.....................................................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy7))

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Rolnik w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach

ciekłych.

2) W przypadku grup, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać nazwę grupy producentów rolnych albo

imiona i nazwiska członków grupy osób fizycznych.

3) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać siedzibę grupy albo miejsce zamieszkania

każdego z członków grupy osób fizycznych.

4) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać ilość hektarów użytków rolnych będących

w posiadaniu wnioskodawcy – w rozbiciu na poszczególnych członków grupy osób fizycznych.

5) Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1, 4 i 5 w zw. z art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym rolnik występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego powinien:

– mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

– nie posiadać zaległości z tytułu cła, podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

– zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

6) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

7) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, podpisy z podaniem daty składają wszyscy członkowie

grupy.

8) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

9) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

10) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości,

w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

11) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

12) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

13) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie

do 45 % zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej

lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16

listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.......................................................................................................................................................

7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:

L.p.

Wyroby akcyzowe

Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych

będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w

okresie jednego miesiąca

WYROBY ENERGETYCZNE:

1.

Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

2.

Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

3.

Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i

2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

4.

Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

5.

Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

6.

Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

7.

Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

8.

Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

9.

Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

10.

Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

11.

Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

12.

Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

13.

Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

14.

Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

15.

Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

16.

Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

17.

Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość

NAPOJE ALKOHOLOWE:

18.

Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

19.

Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

20.

Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

21.

Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

22.

Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

23.

Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

WYROBY TYTONIOWE:

24.

Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/564/UE)

Szacunkowa ilość

25.

Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

26.

Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2

ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

27.

Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy

2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ...................................

9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ...........................................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): .............................................................................

10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako

zarejestrowany odbiorca ............................................................................................................................

...............................................................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów

akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych,

c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych3),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

.......................4),

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi ...........................,5),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie............%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może być ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie

do 45 % zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej

lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego

1. Imię, nazwisko lub nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby sprzedawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

3. Rodzaj działalności gospodarczej prowadzonej przez sprzedawcę:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4. Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy oraz dane

kontaktowe:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

6. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe podmiotu wskazanego jako przedstawiciel

podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt 5:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

7. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot wskazany jako przedstawiciel podatkowy**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

8. Forma identyfikacji podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ........................................................................

9. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:

L.p.

Wyroby akcyzowe

Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych

będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w

okresie jednego miesiąca

WYROBY ENERGETYCZNE:

1.

Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

2.

Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

3.

Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51

i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

4.

Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

5.

Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

6.

Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

7.

Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

8.

Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

9.

Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

10.

Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

11.

Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

12.

Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

13.

Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

14.

Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,

2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

15.

Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

16.

Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

17.

Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość

NAPOJE ALKOHOLOWE:

18.

Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

19.

Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

20.

Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

21.

Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

22.

Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

23.

Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

WYROBY TYTONIOWE:

24.

Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

25.

Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

26.

Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2

ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

27.

Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy

2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

10. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .............................................................................................

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą .........................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w

..............................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ..............................

...............................................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości***

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych3),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

..................4)

e) procent wartości nieruchomości, do jakiej zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, wynosi

............................5)

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie...........%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)

........................................................................

(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może być ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie

do 45 % zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej

lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia wyprowadzenia

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres, pod którym zlokalizowany jest skład podatkowy, z którego będzie następowało

wyprowadzanie wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy, oraz numer

akcyzowy tego składu podatkowego:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Poczta*........................................................................................................................................................

7. Rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN), które będą wyprowadzane ze składu

podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

..........................................................................................

..........................................................................................

8. Zakres planowanej działalności - dane szacunkowe dotyczące ilości wyrobów akcyzowych, które

zostaną wyprowadzone ze składu podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

..........................................................................................

..........................................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .......................................

10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 w związku z ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz.

43, z późn.zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach1)**:

TAK

NIE

11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym2):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w ..............................................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi

......................................................................................, dla której prowadzona

jest księga wieczysta o nr ..........................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ...................................................

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność3),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu4),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych5),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona, hipoteka wynosi

...............................6),

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

.................................. wynosi7),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie..................%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.8)

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1 oraz 3-5 w zw. z art. 64 ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze

zobowiązań podatkowych oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadającej do zapłaty z tytułu powstania

zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "TAK". W innych przypadkach zaznacza odpowiedź

"NIE".

2) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

6) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

7) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

8) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45 %

zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub

kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ............................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Zakres planowanej działalności:

a) szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych podlegających zwolnieniu od akcyzy ze

względu na przeznaczenie, które mają być dostarczane podmiotom zużywającym w okresie jednego

miesiąca:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

b) rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN):

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ................................................

8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w

...............................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr

.........................................................

c)wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ................................................

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych3),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi

...........................4),

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi ..................................5),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie..............%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45 %

zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub

kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  7

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ............................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Rodzaje wyrobów akcyzowych importowanych będących w okresie 1 miesiąca przedmiotem

wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy**:

L.p.

Wyroby akcyzowe

Szacunkowe dane dotyczące ilości importowanych

wyrobów akcyzowych będących przedmiotem wysyłki z

zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy

WYROBY ENERGETYCZNE:

1.

Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

2.

Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

3.

Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i

2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

4.

Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

5.

Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

6.

Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

7.

Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

8.

Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

9.

Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

10.

Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

11.

Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

12.

Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

13.

Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

14.

Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,

2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

15.

Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

16.

Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

17.

Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość

NAPOJE ALKOHOLOWE:

18.

Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

19.

Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

20.

Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

21.

Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

22.

Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

23.

Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

WYROBY TYTONIOWE:

24.

Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

25.

Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

26.

Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2

ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

27.

Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy

2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:

28.

Nazwa wyrobu i kod CN***

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Szacunkowa ilość

29.

Nazwa wyrobu i kod CN***

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Szacunkowa ilość

30.

Nazwa wyrobu i kod CN***

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Szacunkowa ilość

31.

Nazwa wyrobu i kod CN***

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Szacunkowa ilość

32.

Nazwa wyrobu i kod CN***

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

Szacunkowa ilość

7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:

czas nieoznaczony

czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj....................................................................

8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876, z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą ..............................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w

..............................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): .............................................................................

9. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako

zarejestrowany wysyłający ........................................................................................................................

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),

b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych3),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka wynosi

..........................4),

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi .....................................5),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie.................%

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** W przypadku płynu do papierosów elektronicznych i wyrobów nowatorskich wskazanie kodu CN

nie jest obowiązkowe

**** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45 %

zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub

kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

ZAŁĄCZNIK Nr  8

Naczelnik .............................

Urzędu Skarbowego

w ...........................................

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany

odbiorca

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:

Krajowy Rejestr Sądowy

Numer wpisu:.................................................................................

Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej

5. Forma identyfikacji wnioskodawcy:

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .........................................................

6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:

Kraj...................................

Województwo.............................

Powiat....................................................

Gmina..........................................

Ulica............................................

Nr domu...................................

Nr lokalu...................

Miejscowość..................................................

Kod pocztowy.............................

Poczta*.....................................................

Adres e-mail............................................................................

Telefon*.........................................................................

Faks*................................................................

7. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:

L.p.

Wyroby akcyzowe

Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych

będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego

WYROBY ENERGETYCZNE:

1.

Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

2.

Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

3.

Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i

2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

4.

Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

5.

Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

6.

Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

7.

Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

8.

Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

9.

Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

10.

Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

11.

Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

12.

Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

13.

Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

14.

Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,

2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

15.

Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

16.

Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość

17.

Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość

NAPOJE ALKOHOLOWE:

18.

Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

19.

Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

20.

Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

21.

Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

22.

Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

23.

Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość

WYROBY TYTONIOWE:

24.

Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

25.

Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

26.

Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2

ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

27.

Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy

2011/64/UE)

Szacunkowa ilość

8. Dane podmiotu, od którego będą nabyte wewnątrzwspólnotowo wyroby akcyzowe (imię

i nazwisko/nazwa; adres zamieszkania/siedziby; nazwa państwa członkowskiego, numer akcyzowy

podmiotu) ............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43, z późn. zm.):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne

ryczałtowe

b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:

depozyt w gotówce

gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa

czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 1876,

z późn. zm.)

weksel własny

inny dokument mający wartość płatniczą.......................................................................

hipoteka na nieruchomości położonej w

.....................................................................................,

o powierzchni ............................................................................................................................,

w skład której wchodzi ..............................................................................................................,

dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr ......................................................................

c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ............................................................

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca

2018 r. - Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646), w zakresie wyrobów akcyzowych.

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na

nieruchomości****

Oświadczam, że:

a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),

b) nieruchomość na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi

prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),

c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia

obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych3),

d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka wynosi

........................4)

e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,

wynosi ...........................................5),

f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości stanowiło będzie ............. %

wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)

......................................... .......................................

(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)

* Podanie informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy wnioskodawca zamierza złożyć

zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruchomości

1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na

prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia

hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia

zabezpieczenia akcyzowego.

2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu

ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z

wyjątkiem służebności przesyłu.

3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, w

stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębnych,

nie ustanawia się hipoteki.

4) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość

nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarowanej przez podmiot, o którym mowa w art. 63

ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie z

art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień

złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej, z uwzględnieniem

miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do

niej podobnych.

5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na

nieruchomości może zostać ustanowiona do 65 % wartości nieruchomości.

6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie

złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45 %

zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub

kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1-5 ww. ustawy.

1 Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 92).