Zmiana rozporządzenia w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.411

Akt jednorazowy
Wersja od: 28 lutego 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW 1
z dnia 22 lutego 2017 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60) zarządza się, co następuje:
W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w zakresie podatku akcyzowego (Dz. U. poz. 2318 oraz z 2016 r. poz. 1298) wprowadza się następujące zmiany:
1)
użyte w § 2 w ust. 4 w pkt 1 i 2, w § 7 w ust. 1-3 oraz w § 8 w ust. 1 i 2 wyrazy "właściwy naczelnik urzędu celnego" zastępuje się wyrazami "właściwy naczelnik urzędu skarbowego";
2)
w § 5 w ust. 1:
a)
w pkt 3 uchyla się lit. a,
b)
pkt 6 otrzymuje brzmienie:

"6) dokumenty mające znaczenie dla przeprowadzania kontroli celno-skarbowej, określone w przepisach odrębnych, które powinny zostać dołączone do zgłoszenia, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947 i 2255 oraz z 2017 r. poz. 88, 244 i 379);";

3)
w § 6 w ust. 1 pkt 2 otrzymuje brzmienie:

"2) dokumenty określone w § 5 ust. 1 pkt 2 oraz 4-6.";

4)
załączniki nr 1-8 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1-8 do niniejszego rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2017 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w .......................................
WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia

16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj................................. Województwo...................................... Powiat....................................................
Gmina.................................... Ulica.............................................................. Nr domu................................
Nr lokalu.............. Miejscowość................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta................................................ Adres e-mail......................................................................................
Telefon*............................................................................................ Faks*.................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj................................. Województwo...................................... Powiat....................................................
Gmina.................................... Ulica.............................................................. Nr domu................................
Nr lokalu.............. Miejscowość................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta................................................ Adres e-mail......................................................................................
Telefon*............................................................................................ Faks*.................................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu:........................................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer identyfikacji podatkowej NIP...........................
Numer identyfikacyjny REGON..................................
6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:
Kraj................................. Województwo...................................... Powiat...................................................
Gmina.................................... Ulica.............................................................. Nr domu................................
Nr lokalu.............. Miejscowość................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta.......................................................................................................................................................
7. Rodzaj/e działalności planowanej w składzie podatkowym**:
produkcja magazynowanie przeładowywanie wprowadzenie wyprowadzenie
8. Rodzaje wyrobów akcyzowych oraz zakres działalności planowanej w składzie podatkowym**:
Lp.Wyroby akcyzoweZakres działalności oraz szacunkowe dane dotyczące ilości

wyrobów akcyzowych będących przedmiotem

poszczególnych rodzajów działalności prowadzonej w

składzie podatkowym w okresie jednego miesiąca

WYROBY ENERGETYCZNE:
1.Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
2.Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
3.Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i

2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
4.Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
5.Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
6.Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
7.Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
8.Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
9.Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
10.Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
11.Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
12.Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
13.Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
14.Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,

2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
15.Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
16.Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
17.Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
19.Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
20.Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
21.Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
22.Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
23Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
WYROBY TYTONIOWE:
24.Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
25.Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
26.Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5,

art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
27.Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.Nazwa wyrobu i kod CN

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
29.Nazwa wyrobu i kod CN

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
30.Nazwa wyrobu i kod CN

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
31.Nazwa wyrobu i kod CN

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
32.Nazwa wyrobu i kod CN

.............................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
Produkcja
Magazynowanie
Przeładowywanie
9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.....................................
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60),

wnioskodawcy spełniającego warunki określone w tym przepisie 1)**:

TAK
NIE
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym 2):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:

generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą ...........................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :

..................................................................................................................................................................

12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu

podatkowego .........................................................................................................................................

.............................................

(miejscowość i data)

......................................

(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy

Oświadczam, że:

a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

b) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełnia warunki do prowadzenia

działalności gospodarczej, wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony

Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

c) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

................................

(miejscowość i data)

...........................................

(podpis wnioskodawcy)

* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

1) Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, występujący

z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

- stosować procedurę zawieszenia poboru akcyzy co najmniej od roku,

- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze

zobowiązań podatkowych i obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

-zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

2) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie rolnikowi1) zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r. poz. 285) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej ustawy

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ............................
WNIOSEK
o wydanie rolnikowi1 zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w którym zgodnie

z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2017 r.

poz. 285) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek

estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej ustawy

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16

listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy2:
.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe3:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.......................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu..................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.........................
Poczta............................................... Adres e-mail...........................................................................................
Telefon*................................................................................................ Faks*.................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.......................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu..................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.........................
Poczta........................................... ... Adres e-mail...........................................................................................
Telefon*................................................................................................ Faks*.................................................
4. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
PESEL................................................................................................................................................
(jeżeli nie został nadany numer NIP lub numer REGON)
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP................................................................................................
(jeżeli został nadany)
Numer identyfikacyjny REGON

.................................................................................................................................................................

(jeżeli został nadany)
Numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (o ile taki numer posiada):

.................................................................................................................................................................

5. Liczba hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy4:

.................................................................................................................................................................

6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat......................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu..................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.........................
Poczta...............................................................................................................................................................
7. Rodzaj/e wyrobów akcyzowych, które będą produkowane w składzie podatkowym (wraz z kodami

CN)**:

ester
................................................................
czysty olej roślinny
................................................................
8. Zakres planowanej działalności - szacunkowe dane dotyczące ilości estru lub czystego oleju

roślinnego, które mają być produkowane w składzie podatkowym w okresie 1 miesiąca, ustalone

z uwzględnieniem limitu określonego w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .....................
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 w związku z ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i

60), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach5)**:

TAK
NIE
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym6:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą ...............................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :

.......................................................................................................................................................................

12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskodawcę zezwoleń na prowadzenie składu

podatkowego..............................................................................................................................................

.....................................

(miejscowość i data)

...........................................

(podpis wnioskodawcy7))

Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że:

a) nie zostałem wykreślony z rejestru rolników w ciągu ostatnich trzech lat ze względu na naruszenie

przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z

2017 r. poz. 285),

b) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,

c) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony

inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomieszczenie spełnia warunki do prowadzenia

działalności, wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony Środowiska,

Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,

d) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej, ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

.......................................................

(miejscowość i data)

...................................................

(podpis wnioskodawcy7))

* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

1) Rolnik w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o biokomponentach i biopaliwach

ciekłych.

2) W przypadku grup, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać nazwę grupy producentów rolnych albo

imiona i nazwiska członków grupy osób fizycznych.

3) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać siedzibę grupy albo miejsce zamieszkania

każdego z członków grupy osób fizycznych.

4) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać ilość hektarów użytków rolnych będących

w posiadaniu wnioskodawcy - w rozbiciu na poszczególnych członków grupy osób fizycznych.

5) Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1, 4 i 5 w zw. z art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym, rolnik występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła, podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej oraz składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu

powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza

odpowiedź "nie".

6) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

7) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.

o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, podpisy z podaniem daty składają wszyscy członkowie

grupy.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ........................................
WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 16

listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947, z późn. zm.).

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.....................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta............................................... Adres e-mail.........................................................................................
Telefon*................................................................................................ Faks*...............................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat.....................................................
Gmina................................... Ulica................................................................. Nr domu................................
Nr lokalu............... Miejscowość.................................................................... Kod pocztowy.......................
Poczta............................................Adres e-mail.........................................................................................
Telefon*................................................................................................ Faks*...............................................
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP..............................................
Numer identyfikacyjny REGON .....................................................
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:
Kraj................................ Województwo........................................ Powiat..................................................
Gmina................................... Ulica................................................................ Nr domu...............................
Nr lokalu............... Miejscowość.............................................................. Kod pocztowy.......................
Poczta...........................................................................................................................................................
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
Lp.Wyroby akcyzoweSzacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych

będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego w

okresie jednego miesiąca

WYROBY ENERGETYCZNE:
1.Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518,

jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych

(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
2.Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i

2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
3.Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i

2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
4.Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11

41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1

tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
5.Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
6.Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49

(art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
7.Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i

2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd

czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
8.Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710

19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
9.Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710

19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
10.Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1

lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
11.Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
12.Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie

CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20

ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1

tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
13.Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10

(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
14.Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30,

2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f

dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
15.Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
16.Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20

ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
17.Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość
NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
19.Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do

skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów

odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b

dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
20.Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
21.Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
22.Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
23.Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
WYROBY TYTONIOWE:
24.Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
25.Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
26.Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5,

art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)

Szacunkowa ilość
27Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .............
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą .........................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :

....................................................................................................................................................................

10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako

zarejestrowany odbiorca ......................................................................................................................

.....................................

(miejscowość i data)

.....................................

(podpis wnioskodawcy)

Oświadczenia Wnioskodawcy.
Oświadczam, że:

a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów

akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu,

b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych,

c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe.

..................................................

(miejscowość i data)

....................................

(podpis wnioskodawcy)

* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne

** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w .........................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela podatkowego
1. Imię, nazwisko lub nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia

2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):

.......................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub siedziby sprzedawcy:
.....................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

3. Rodzaj działalności gospodarczej prowadzonej przez sprzedawcę:
........................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................

4. Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:
.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

5. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy oraz dane kontaktowe:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat.................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu...............................
Nr lokalu............... Miejscowość.........................................................Kod pocztowy...........................
Poczta.............................................Adres e-mail....................................................................................
Telefon*........................................................................................Faks*..............................................
6. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt 5:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat.................................................
Gmina....................................Ulica.........................................................Nr domu...............................
Nr lokalu............... Miejscowość..............................................................Kod pocztowy......................
Poczta..................................................Adres e-mail....................................................................................
Telefon*...........................................................................................Faks*............................................
7. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot wskazany jako przedstawiciel podatkowy**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
8. Formy identyfikacji podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP........................................................
Numer identyfikacyjny REGON................................................................
9. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
L.p.Wyroby akcyzoweSzacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów

akcyzowych będących przedmiotem nabycia

wewnątrzwspólnotowego w okresie jednego

miesiąca

WYROBY ENERGETYCZNE:
1.Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
2.Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707

20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
3.Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
4.Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art.

20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
5.Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
6.Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
7.Nafta do celów napędowych o kodach CN

2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c;

załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
8.Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c;

załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
9.Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19

61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik

1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
10.Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i

2710 19 29, o ile wyroby te są przemieszczane

luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
11.Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
12.Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
13.Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
14.Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
15.Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do

celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust.

1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
16.Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych

lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
17.Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 i 3811 90 00Szacunkowa ilość
NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
19Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
20.Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
21.Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
22.Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
23.Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
WYROBY TYTONIOWE:
24.Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
25.Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
26.Tytoń cięty do ręcznego sporządzania

papierosów (art. 5, 6 i art. 7 ust. 2

dyrektywy 95/59/WE)

Szacunkowa ilość
27.Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

Szacunkowa ilość
29.Nazwa wyrobu i kod CN ............................................................................

............................................................................

............................................................................

............................................................................

Szacunkowa ilość
30.Nazwa wyrobu i kod CN ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Szacunkowa ilość
31.Nazwa wyrobu i kod CN ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Szacunkowa ilość
32.Nazwa wyrobu i kod CN ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Szacunkowa ilość
10. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .........................................................................................
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym:

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą ..........................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
....................................................................................................................................................................
..............................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

............................ ...............................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia wyprowadzenia

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ........................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia wyprowadzenia
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat..................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu................................
Nr lokalu...............Miejscowość...............................................................Kod pocztowy...........................
Poczta................................................Adres e-mail.......................................................................................
Telefon*...................................................................................................Faks*..............................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................Województwo....................................Powiat......................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu.................................
Nr lokalu...............Miejscowość...................................................................Kod pocztowy........................
Poczta.................................................Adres e-mail........................................................................................
Telefon*...............................................................................................Faks*................................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP ..........................
Numer identyfikacyjny REGON...................................
6. Adres, pod którym zlokalizowany jest skład podatkowy, z którego będzie następowało

wyprowadzanie wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy, oraz numer

akcyzowy tego składu podatkowego:

Kraj.................................Województwo.....................................Powiat.....................................................
Gmina....................................Ulica................................................................Nr domu................................
Nr lokalu............... Miejscowość......................................................................Kod pocztowy.......................
Poczta..................................................................................................................................................................
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN), które będą wyprowadzane ze składu

podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

................................................................

................................................................

8. Zakres planowanej działalności – dane szacunkowe dotyczące ilości wyrobów akcyzowych, które

zostaną wyprowadzone ze składu podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy:

................................................................

................................................................

9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ................................
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust.

1 w związku z ust.1 a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz.43

i 60), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach1)**:

TAK
NIE
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym 2):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą .......................................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :

...............................................................................................................................................................................

....................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia Wnioskodawcy.
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

..............................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe
1) Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1 oraz 3-5 w zw. z art. 64 ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym, występujący z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

akcyzowego powinien:

- mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na terytorium kraju,
- znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze

zobowiązań podatkowych oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej,

- nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty

paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz nie może być wobec niego

prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz

- zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu

skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadającej do zapłaty z tytułu powstania

zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.

Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego, a także sposób

udokumentowania spełnienia warunków udzielenia takiego zwolnienia określają przepisy

wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust.10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku

akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia

w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź "tak". W innych przypadkach zaznacza odpowiedź

"nie".

2) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku

złożenia zabezpieczenia akcyzowego.

ZAŁĄCZNIK Nr  6

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ..........................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat...............................................................
Gmina....................................Ulica............................................................Nr domu...........................................
Nr lokalu..............Miejscowość...................................................................Kod pocztowy..................................
Poczta.............................................Adres e-mail...................................................................................................
Telefon*.............................................................................................Faks*...........................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat...............................................................
Gmina....................................Ulica............................................................Nr domu...........................................
Nr lokalu..............Miejscowość...................................................................Kod pocztowy..................................
Poczta.............................................Adres e-mail...................................................................................................
Telefon*.............................................................................................Faks*...........................................................
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP...........................................................................................................
Numer identyfikacyjny REGON...................................................................................................................
6. Zakres planowanej działalności:
a) szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych podlegających zwolnieniu od akcyzy ze

względu na przeznaczenie, które mają być dostarczane podmiotom zużywającym w okresie jednego

miesiąca:

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

b) rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN):

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

7.Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj..................
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 201 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą .................................................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

...............................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr  7

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ........................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat...................................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu............................................
Nr lokalu...............Miejscowość..................................................................Kod pocztowy...................................
Poczta................................................Adres e-mail...................................................................................................
Telefon*..............................................................................................Faks*...............................................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat...................................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu............................................
Nr lokalu...............Miejscowość..................................................................Kod pocztowy...................................
Poczta.................................................Adres e-mail....................................................................................................
Telefon*.............................................................................................Faks*...............................................................
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu....................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer identyfikacji podatkowej NIP.....................................................
Numer identyfikacyjny REGON.............................................................
6. Rodzaje wyrobów akcyzowych, importowanych będących w okresie 1 miesiąca przedmiotem

wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy**:

L.p.Wyroby akcyzoweSzacunkowe dane dotyczące ilości importowanych

wyrobów akcyzowych będących przedmiotem wysyłki z

zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy

WYROBY ENERGETYCZNE:
1.Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
2.Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
3.Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
4.Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
5.Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
6.Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
7.Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
8.Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
9.Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
10.Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
11.Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej

niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
12.Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
13.Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
14.Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
15.Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest

przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
16.Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są

przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
17.Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość
NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
19.Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
20.Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
21.Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i

niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
22.Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i

musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
23.Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
WYROBY TYTONIOWE:
24.Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
25.Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
26.Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5,

art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)

Szacunkowa ilość
27.Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1-27:
28.Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
29.Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
30.Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
31.Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
32.Nazwa wyrobu i kod CN .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Szacunkowa ilość
7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**:
czas nieoznaczony
czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.........................................................................................
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą .......................................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
.....................................................................................................................................................................................
9. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako

zarejestrowany wysyłający ...........................................................................................................................................

..........................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia Wnioskodawcy.
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.) w zakresie

wyrobów akcyzowych.

..........................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe

ZAŁĄCZNIK Nr  8

WZÓR

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca

Naczelnik Urzędu Skarbowego
w .......................................
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany

odbiorca

1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy:
.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy:
Kraj.................................Województwo..................................... Powiat................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu............................
Nr lokalu...............Miejscowość...............................................................Kod pocztowy...................
Poczta................................................Adres e-mail.................................................................................
Telefon*...........................................................................................Faks*..............................................
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:
Kraj.................................Województwo.....................................Powiat................................................
Gmina................................Ulica.............................................................Nr domu...............................
Nr lokalu...............Miejscowość..............................................................Kod pocztowy......................
Poczta.................................................Adres e-mail................................................................................
Telefon*...........................................................................................Faks*..............................................
4. Nazwa rejestru w którym zarejestrowany jest podmiot**:
Krajowy Rejestr Sądowy
Numer wpisu...................................................
Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej
5. Formy identyfikacji wnioskodawcy:
Numer Identyfikacji Podatkowej NIP.............................................
Numer identyfikacyjny REGON.....................................................
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:
Kraj.................................Województwo.......................................Powiat.........................................................
Gmina....................................Ulica.............................................................Nr domu........................................
Nr lokalu...............Miejscowość...............................................................Kod pocztowy...................................
Poczta................................................Adres e-mail...............................................................................................
Telefon*...........................................................................................Faks*...........................................................
7. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:
L.p.Wyroby akcyzoweSzacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych

będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego

WYROBY ENERGETYCZNE:
1.Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
2.Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
3.Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 51 i 2710 11 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
4.Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 11 31, 2710 11 41, 2710 11 45 i 2710 11 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
5.Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
6.Olej opałowy o kodach CN od 2710 19 41 do 2710 19 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
7.Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela A rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
8.Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
9.Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 61 do 2710 19 69 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
10.Wyroby o kodach CN 2710 11 21, 2710 11 25 i 2710 19

29, o ile wyroby te są przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
11.Wyroby o kodach CN od 2710 11 do 2710 19 69, wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy

2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
12.Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kodzie CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
13.Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901 10 (art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
14.Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1 lit. f dyrektywy 2003/96/WE)Szacunkowa ilość
15.Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00,

który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jest przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
16.Wyroby o kodach CN 3824 90 91 i 3824 90 97, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art.

20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)

Szacunkowa ilość
17.Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00

i 3811 90 00

Szacunkowa ilość
NAPOJE ALKOHOLOWE:
18.Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
19.Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi do skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
20.Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
21.Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG) i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo

(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
22.Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo (art.

12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)

Szacunkowa ilość
23.Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)Szacunkowa ilość
WYROBY TYTONIOWE:
24.Papierosy (art. 4 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)Szacunkowa ilość
25.Cygara i cygaretki (art. 3 i art. 7 ust. 1 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
26.Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 5,

art. 6 i art. 7 ust. 2 dyrektywy 95/59/WE)

Szacunkowa ilość
27.Inny tytoń do palenia (art. 5 i art. 7 ust. 2 dyrektywy

95/59/WE)

Szacunkowa ilość
8. Dane podmiotu, od którego będą nabyte wewnątrzwspólnotowo wyroby akcyzowe (imię

i nazwisko/nazwa; adres zamieszkania/siedziby; nazwa państwa członkowskiego, numer akcyzowy podmiotu) ...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.

o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 43 i 60):

a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:
generalne
ryczałtowe
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**:
depozyt w gotówce
gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa
czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej

lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku

zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu

przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988,

z późn. zm.)

weksel własny
inny dokument mający wartość płatniczą .............................................................................
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) :
....................................................................................................................................................................
..........................................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
Oświadczenia Wnioskodawcy
Oświadczam, że:
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc

od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa

w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub

zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie

wykonywania przez mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca

2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1829, z późn. zm.), w zakresie

wyrobów akcyzowych.

...............................................................................
(miejscowość i data)(podpis wnioskodawcy)
* Podanie powyższej informacji jest dobrowolne
** Zaznaczyć właściwe
1 Minister Rozwoju i Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 września 2016 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Finansów (Dz. U. poz. 1595).