Zmiana rozporządzenia w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu.
Dz.U.2018.1742
Akt jednorazowyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1
z dnia 16 lipca 2018 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu
ZAŁĄCZNIK
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
.............................................., dnia ..................................... r.
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR ........... / ............
1. Komisja powypadkowa w składzie:
1) Przewodniczący – ...............................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
2) ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
3) ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
4) ..............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (stanowisko)
dokonała w dniach
....................................................................................................................................................................
ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu .................................................
o godz. ................... w ...................................................................................................................uległ(a)
(miejsce)
.....................................................................................................................................................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(-ej))
syn/córka*) ........................................... urodzony(-na) .............................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały(-ła)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
2. Wypadek został zgłoszony przez:
....................................................................................................................................................................
w dniu ........................................................................................................................................................
3. Na podstawie:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Skutki wypadku:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności poszkodowanego(-ej) do służby oraz rodzaj
i umiejscowienie urazu)
Poszkodowany(-na) poniósł/poniosła*) śmierć bezpośrednio/zmarł(a)*) w dniu ................................ r.
o godz. .............. w ....................................................................................................................................
(w drodze do szpitala, w szpitalu - nazwa miejscowości)
5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji/Straży Granicznej/Państwowej Straży Pożarnej/Służbie Ochrony Państwa*) co uzasadnia się następująco:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
6. Wskutek wypadku poszkodowany(-na) poniósł/poniosła*) następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
(podać w szczególności: rodzaj przedmiotów, stopień zużycia przedmiotów przed wypadkiem i ich przybliżoną
wartość oraz stopień zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów albo fakt ich utraty)
7. Na podstawie dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:
1) wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych lub czynności określonych w art. 3 ust. 1 pkt ............... ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. z 2018 r. poz. 1448);
2) wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;
3) wyłączną przyczyną wypadku było umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego(-ej) naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności z rozkazami ........................................................................................................................................ ,
(podać naruszone przepisy lub niewykonane rozkazy)
ponieważ
...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4) do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego(-ej) spowodowane jego/jej*) stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*), ponieważ
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Poszkodowany(-na) poddał(a) się/odmówił(a) poddania się*) odpowiedniemu badaniu w celu wyeliminowania podejrzenia, że do wypadku przyczyniło się ww. zachowanie poszkodowanego(-ej).
Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*) u poszkodowanego(-ej) stwierdzono w oparciu o:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
5) uraz/śmierć*) poszkodowanego(-ej) został spowodowany/została spowodowana*) przez niego/nią*) umyślnie, co uzasadnia się następująco:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia*).
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
9. Wnioski i środki profilaktyczne:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia członków komisji o powołaniu komisji powypadkowej:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
11. Podpisy członków komisji powypadkowej:
1) ........................................................................................................................................................
2) ........................................................................................................................................................
3) ........................................................................................................................................................
4) ........................................................................................................................................................
12. Do protokołu załącza się zdanie odrębne członka komisji powypadkowej: tak/nie*).
13.1. Poszkodowanego(-ną)/uprawnionego członka rodziny poszkodowanego(-ej)*) zapoznano z niniejszym protokołem/protokół doręczono*)
....................................................................................................................................................................
(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)/data doręczenia*))
Pouczenie:
Poszkodowanemu(-ej)/uprawnionemu członkowi rodziny poszkodowanego(-ej) przysługuje prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub od daty jego doręczenia.
Uwagi i zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do ..............................................................................
(nazwa kierownika jednostki organizacyjnej)
za pośrednictwem przewodniczącego komisji powypadkowej.
13.2. Uwagi poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)*) załączono do protokołu w dniu:
....................................................................................................................................................................
13.3. Uwag do protokołu nie wniesiono, z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.
....................................................................................................................................................................
(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)*))
14. Zatwierdzam niniejszy protokół.
..................... | .................................................................................................................................... | |
(data) | (podpis kierownika jednostki organizacyjnej) |
15. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania dodatkowych ustaleń/wyjaśnienia treści i uzupełnienia*) przez komisję powypadkową.
..................... | .................................................................................................................................... | |
(data) | (podpis kierownika jednostki organizacyjnej) |
16. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych ustaleń/wyjaśnieniu treści i uzupełnieniu*) przez komisję powypadkową.
..................... | .................................................................................................................................................. | |
(data) | (podpis kierownika jednostki organizacyjnej) |
17. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: ................................................... r.
....................................................................................................................................................................
(podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)*))
18. Zatwierdzony protokół przesłano za pisemnym potwierdzeniem odbioru poszkodowanemu(-ej)/członkowi rodziny poszkodowanego(-ej)*) w dniu ........................................... r.
*) Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »