Dziennik Ustaw

Dz.U.2018.1742

| Akt jednorazowy
Wersja od: 7 września 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1
z dnia 16 lipca 2018 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu

Na podstawie art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. z 2018 r. poz. 1448) zarządza się, co następuje:
§  1.  W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie sposobu i trybu ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej oraz Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. poz. 863) wprowadza się następujące zmiany:
1) użyte w tytule, w § 1 we wprowadzeniu do wyliczenia oraz w § 4 w ust. 4 wyrazy "Biurze Ochrony Rządu" zastępuje się wyrazami "Służbie Ochrony Państwa";
2) załącznik nr 4 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
§  2.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

.......................................................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej)

.............................................., dnia ..................................... r.

PROTOKÓŁ POWYPADKOWY NR ........... / ............

1.Komisja powypadkowa w składzie:

1)Przewodniczący – ...............................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

2)..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

3)..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

4)..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (stanowisko)

dokonała w dniach

....................................................................................................................................................................

ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, któremu w dniu .................................................

o godz. ................... w ...................................................................................................................uległ(a)

(miejsce)

.....................................................................................................................................................................................

(stopień służbowy, imię i nazwisko poszkodowanego(-ej))

syn/córka*) ........................................... urodzony(-na) .............................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkały(-ła)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)

2.Wypadek został zgłoszony przez:

....................................................................................................................................................................

w dniu ........................................................................................................................................................

3.Na podstawie:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4.Skutki wypadku:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

(w szczególności podać przewidywany czas niezdolności poszkodowanego(-ej) do służby oraz rodzaj

i umiejscowienie urazu)

Poszkodowany(-na) poniósł/poniosła*) śmierć bezpośrednio/zmarł(a)*) w dniu ................................ r.

o godz. .............. w ....................................................................................................................................

(w drodze do szpitala, w szpitalu - nazwa miejscowości)

5. Ustala się, że powyższy wypadek jest/nie jest*) wypadkiem w związku z pełnieniem służby w Policji/Straży Granicznej/Państwowej Straży Pożarnej/Służbie Ochrony Państwa*) co uzasadnia się następująco:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

6. Wskutek wypadku poszkodowany(-na) poniósł/poniosła*) następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

(podać w szczególności: rodzaj przedmiotów, stopień zużycia przedmiotów przed wypadkiem i ich przybliżoną

wartość oraz stopień zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów albo fakt ich utraty)

7.Na podstawie dokonanych przez komisję powypadkową ustaleń stwierdza się, że:

1)wypadek nastąpił podczas wykonywania/w związku z wykonywaniem*) obowiązków służbowych lub czynności określonych w art. 3 ust. 1 pkt ............... ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o świadczeniach odszkodowawczych przysługujących w razie wypadku lub choroby pozostających w związku ze służbą (Dz. U. z 2018 r. poz. 1448);

2)wypadek nastąpił w okolicznościach innych niż określone w art. 3 ust. 1 ww. ustawy;

3)wyłączną przyczyną wypadku było umyślne/rażąco niedbałe*) działanie/zaniechanie*) poszkodowanego(-ej) naruszające obowiązujące przepisy lub pozostające w sprzeczności z rozkazami ........................................................................................................................................ ,

(podać naruszone przepisy lub niewykonane rozkazy)

ponieważ

...........................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

4)do wypadku przyczyniło się zachowanie poszkodowanego(-ej) spowodowane jego/jej*) stanem po spożyciu alkoholu/środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*), ponieważ

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Poszkodowany(-na) poddał(a) się/odmówił(a) poddania się*) odpowiedniemu badaniu w celu wyeliminowania podejrzenia, że do wypadku przyczyniło się ww. zachowanie poszkodowanego(-ej).

Stan nietrzeźwości/użycie środków odurzających, substancji psychotropowych lub innych substancji o podobnym działaniu*) u poszkodowanego(-ej) stwierdzono w oparciu o:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

5)uraz/śmierć*) poszkodowanego(-ej) został spowodowany/została spowodowana*) przez niego/nią*) umyślnie, co uzasadnia się następująco:

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

8. W związku z wypadkiem stwierdzono nieprzestrzeganie przez jednostkę (komórkę) organizacyjną następujących przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny służby/innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia*).

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

9.Wnioski i środki profilaktyczne:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

10. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia członków komisji o powołaniu komisji powypadkowej:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

11. Podpisy członków komisji powypadkowej:

1) ........................................................................................................................................................

2) ........................................................................................................................................................

3) ........................................................................................................................................................

4) ........................................................................................................................................................

12. Do protokołu załącza się zdanie odrębne członka komisji powypadkowej: tak/nie*).

13.1. Poszkodowanego(-ną)/uprawnionego członka rodziny poszkodowanego(-ej)*) zapoznano z niniejszym protokołem/protokół doręczono*)

....................................................................................................................................................................

(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)/data doręczenia*))

Pouczenie:

Poszkodowanemu(-ej)/uprawnionemu członkowi rodziny poszkodowanego(-ej) przysługuje prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od daty zapoznania z niniejszym protokołem lub od daty jego doręczenia.

Uwagi i zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do ..............................................................................

(nazwa kierownika jednostki organizacyjnej)

za pośrednictwem przewodniczącego komisji powypadkowej.

13.2. Uwagi poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)*) załączono do protokołu w dniu:

....................................................................................................................................................................

13.3. Uwag do protokołu nie wniesiono, z ustaleniami opisanymi w protokole zgadzam się.

....................................................................................................................................................................

(data i podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)*))

14. Zatwierdzam niniejszy protokół.

.....................

....................................................................................................................................

(data)

(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

15. Zwracam niniejszy protokół w celu dokonania dodatkowych ustaleń/wyjaśnienia treści i uzupełnienia*) przez komisję powypadkową.

.....................

....................................................................................................................................

(data)

(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

16. Zatwierdzam niniejszy protokół po dokonaniu dodatkowych ustaleń/wyjaśnieniu treści i uzupełnieniu*) przez komisję powypadkową.

.....................

..................................................................................................................................................

(data)

(podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

17. Potwierdzam odbiór protokołu, który otrzymałem(-łam) w dniu: ................................................... r.

....................................................................................................................................................................

(podpis poszkodowanego(-ej)/członka rodziny poszkodowanego(-ej)*))

18. Zatwierdzony protokół przesłano za pisemnym potwierdzeniem odbioru poszkodowanemu(-ej)/członkowi rodziny poszkodowanego(-ej)*) w dniu ........................................... r.

*)Niepotrzebne skreślić.

1 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 97 i 225).