Zmiana rozporządzenia w sprawie pomocy finansowej udzielanej przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej.
Dz.U.2018.1192
Akt jednorazowyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH 1
z dnia 14 czerwca 2018 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie pomocy finansowej udzielanej przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(miejscowość, data)
..................................................................
(imiona i nazwisko, nazwisko rodowe)
..................................................................
(nr PESEL*)
..................................................................
(adres zamieszkania, nr telefonu)
..................................................................
(nazwa i numer dokumentu tożsamości,
nazwa organu wydającego i data wydania)
..................................................................
(charakter i cel pobytu za granicą)
Wniosek
do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w ...................................
(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne)
o udzielenie pomocy finansowej na pokrycie kosztów
powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
Proszę o udzielenie mi pomocy finansowej w kwocie ..............................................
(słownie: .....................................................................................................................................)
w walucie ................ na pokrycie kosztów powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej.
Uzasadnienie: ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Równowartość kwoty, o jaką wnoszę, wpłaci na rachunek bankowy urzędu konsularnego/
przedstawicielstwa dyplomatycznego** .......................................................................................
(wskazać właściwy urząd konsularny/ przedstawicielstwo dyplomatyczne)
w walucie ............................................... lub w złotych na rachunek bankowy Ministerstwa
(wskazać jakiej)
Spraw Zagranicznych** wskazana niżej osoba:
.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko/nazwa)
...................................................................................................................... ................................
(dokładny adres) (nr telefonu)
Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na to, że pomoc finansowa zostanie mi udzielona
po wpłaceniu przez tę osobę kwoty stanowiącej równowartość udzielanej pomocy finansowej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we
wniosku przez ..............................................................................................................................
(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne)
i Ministerstwo Spraw Zagranicznych dla potrzeb niezbędnych do udzielenia mi pomocy
finansowej, zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
......................................... ....................................................
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
Informacja o sposobie dokonania wpłaty kwoty stanowiącej równowartość pomocy
finansowej:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Informacja o formie udzielonej pomocy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(np.: wypłacono całą kwotę do rąk wnioskodawcy; wykupiono dla wnioskodawcy bilet na przelot lub przejazd do miejsca
zamieszkania; zapłacono za przejazd wnioskodawcy bezpośrednio przewoźnikowi, itd.)
................................... ............................................................. ...............................................
(miejscowość, data) (pieczęć urzędowa urzędu konsularnego/ (podpis i pieczęć konsula)
przedstawicielstwa dyplomatycznego)
Potwierdzam otrzymanie wskazanej wyżej pomocy finansowej
...................................... ...............................................
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
_______________
* Podać, jeżeli został nadany.
** Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
(miejscowość, data)
..............................................................
(imiona i nazwisko, nazwisko rodowe)
..............................................................
(nr PESEL*)
.............................................................
(adres zamieszkania, nr telefonu)
..............................................................
(nazwa i numer dokumentu tożsamości,
nazwa organu wydającego i data wydania)
..............................................................
(charakter i cel pobytu za granicą)
Wniosek
do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w ..................................
(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne)
o udzielenie pomocy finansowej na pokrycie kosztów
powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej
Proszę o udzielenie mi pomocy finansowej w kwocie ............................................
(słownie: ....................................................................................................................................)
w walucie ................. na pokrycie kosztów powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej.
Uzasadnienie: ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Zobowiązanie
Ja, niżej podpisany:
.......................................................................................................................................................
(imiona i nazwisko, data i miejsce urodzenia, imiona rodziców, numer PESEL*)
.......................................................................................................................................................
(nazwa i numer dokumentu tożsamości, nazwa organu wydającego i data wydania)
.......................................................................................................................................................
(miejsce zamieszkania: województwo, powiat, gmina, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu/nr telefonu)
zobowiązuję się do wpłacenia na rachunek bankowy Ministerstwa Spraw
Zagranicznych ..............................................................................................................................
(wskazać nazwę banku i nr rachunku)
w terminie wskazanym w decyzji konsula kwoty .........................................
(słownie: .....................................................................) w złotych tytułem zwrotu udzielonej mi
pomocy finansowej w kwocie .................... (słownie: ................................................................)
w walucie .........................................
(wskazać jakiej)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we
wniosku przez ..............................................................................................................................
(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne)
i Ministerstwo Spraw Zagranicznych dla potrzeb niezbędnych do udzielenia mi pomocy
finansowej oraz dochodzenia roszczeń powstałych w związku z jej udzieleniem, zgodnie
z przepisami o ochronie danych osobowych.
........................................ ..................................................
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
Informacja o formie udzielonej pomocy:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(np.: wypłacono całą kwotę do rąk wnioskodawcy; wykupiono dla wnioskodawcy bilet na przelot lub przejazd do miejsca
zamieszkania; zapłacono za przejazd wnioskodawcy bezpośrednio przewoźnikowi itd.)
................................... ........................................................... ................................................
(miejscowość, data) (pieczęć urzędowa urzędu konsularnego/ (podpis i pieczęć konsula)
przedstawicielstwa dyplomatycznego)
Przyjęcie pomocy finansowej we wskazanej wyżej kwocie potwierdzam złożonym niżej
własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, że w razie niewywiązania się przeze
mnie z zobowiązania zwrotu udzielonej pomocy finansowej wszczęte zostanie przeciwko
mnie postępowanie egzekucyjne na podstawie ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2017 r. poz. 1201, z późn. zm.).
................................... ................................................
(miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy)
_______________
* Podać, jeżeli został nadany.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »