Zmiana rozporządzenia w sprawie określenia szczegółowych zasad i trybu wstrzymywania i wycofywania z obrotu produktów leczniczych i wyrobów medycznych.
Dz.U.2019.2094
Akt jednorazowyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 11 października 2019 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia szczegółowych zasad i trybu wstrzymywania i wycofywania z obrotu produktów leczniczych i wyrobów medycznych
"6) datę oraz nadruk lub pieczątkę obejmujące imię i nazwisko wojewódzkiego inspektora oraz wskazanie pełnionej funkcji, oraz jego podpis.";
"7) datę oraz nadruk lub pieczątkę obejmujące imię i nazwisko wojewódzkiego inspektora oraz wskazanie pełnionej funkcji, oraz jego podpis.";
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Zgłoszenie podejrzenia braku spełnienia wymagań jakościowych produktu leczniczego/ wymagań zasadniczych wyrobu medycznego*)
......................................................................... | ............................................. |
(nadruk lub pieczęć obejmujące nazwę, adres i numer telefonu zgłaszającego podejrzenie) | (data sporządzenia) |
Wojewódzki Inspektor
Farmaceutyczny
w ..........................................
Zgłoszenie podejrzenia braku spełnienia wymagań jakościowych produktu leczniczego/ wymagań zasadniczych wyrobu medycznego* (czytelnie wypełnia osoba upoważniona)
1. Pełna nazwa placówki oraz nazwa komórki organizacyjnej: ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
2. Data zawiadomienia o wystąpieniu braku spełnienia wymagań jakościowych/ wymagań zasadniczych*:
...............................................................................................................................................................
3. Dane dotyczące produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*, co do którego istnieje podejrzenie występowania braku spełnienia wymagań jakościowych/ wymagań zasadniczych*:
a) nazwa, typ, dawka, postać farmaceutyczna, wielkość opakowania*: ........................................................................................................................................................
b) numer serii1: ........................................................................................................................................................
__________________________________________
* Niepotrzebne skreślić.
1) Kombinacja cyfr i ewentualnie liter, które jednoznacznie i niepowtarzalnie identyfikują daną serię produktu leczniczego/ wyrobu medycznego
c) termin ważności2: ........................................................................................................................................................
d) wytwórca/importer: ........................................................................................................................................................
e) podmiot odpowiedzialny3): ........................................................................................................................................................
f) autoryzowany przedstawiciel4):
........................................................................................................................................................
4. Uzasadnienie podejrzenia braku spełnienia wymagań jakościowych produktu leczniczego lub wyrobu medycznego*:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
5. Źródło nabycia produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*: ...............................................................................................................................................................
6. Posiadana ilość produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*, co do którego istnieje podejrzenie braku wymagań jakościowych/ wymagań zasadniczych*:
...............................................................................................................................................................
7. Inne uwagi: ...............................................................................................................................................................
........................................................................
(nadruk lub pieczęć obejmujące imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej lub upoważnionej do reprezentowania zgłaszającego)
........................................................................
(nadruk lub pieczątka obejmujące imię i nazwisko osoby przyjmującej zgłoszenie oraz jej podpis)
_____________________________________________
2) Kombinacja cyfr arabskich zawierająca co najmniej miesiąc i rok, w którym upływa termin podania produktu leczniczego/ użycia wyrobu medycznego.
3) Wypełnić w przypadku produktu leczniczego.
4) Wypełnić w przypadku wyrobu medycznego.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Protokół wstrzymania/wycofania*) z obrotu produktu leczniczego lub wyrobu medycznego*)
...........................................................
(nadruk lub pieczątka obejmujące nazwę, adres i numer telefonu podmiotu)
Protokół
wstrzymania/wycofania* z obrotu produktu leczniczego lub wyrobu medycznego*
1. Podstawa wstrzymania/wycofania* z obrotu: ...............................................................................................................................................................
2. Dane dotyczące produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*, co do którego istnieje podejrzenie występowania braku spełnienia wymagań jakościowych/ wymagań zasadniczych*:
a) nazwa, typ, dawka, postać farmaceutyczna, wielkość opakowania*: ........................................................................................................................................................
b) numer serii1: ........................................................................................................................................................
c) termin ważności2): ........................................................................................................................................................
d) wytwórca/importer: ........................................................................................................................................................
e) podmiot odpowiedzialny3): ........................................................................................................................................................
f) autoryzowany przedstawiciel4: ........................................................................................................................................................
_________________________________________
*) Niepotrzebne skreślić.
1) Kombinacja cyfr i ewentualnie liter, które jednoznacznie i niepowtarzalnie identyfikują daną serię produktu leczniczego/ wyrobu medycznego.
2) Kombinacja cyfr arabskich zawierająca co najmniej miesiąc i rok, w którym upływa termin podania produktu leczniczego/ użycia wyrobu medycznego.
3) Wypełnić w przypadku produktu leczniczego.
4) Wypełnić w przypadku wyrobu medycznego.
g) stan magazynowy (na dzień otrzymania, podjęcia decyzji o wstrzymaniu/wycofaniu z obrotu*):
........................................................................................................................................................
3. Dane dotyczące dostawcy produktu leczniczego/ wyrobu medycznego:
a) nazwa: ........................................................................................................................................................
b) adres: ........................................................................................................................................................
c) numer faktury: ........................................................................................................................................................
d) data wystawienia faktury: ........................................................................................................................................................
e) liczba zakupionych opakowań: ........................................................................................................................................................
4. Wycofany z obrotu produkt leczniczy/ wyrób medyczny* został zwrócony do dostawcy:
a) nazwa dostawcy: ........................................................................................................................................................
b) numer faktury: ........................................................................................................................................................
c) z dnia: ........................................................................................................................................................
d) zwrócona ilość: ........................................................................................................................................................
................................................................................................ (nadruk lub pieczątka obejmujące imię i nazwisko osoby
sporządzającej protokół oraz jej podpis)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
Raport o podjętych działaniach zabezpieczających w sprawie wstrzymania/wycofania*) z obrotu produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*)
...........................................................
(nadruk lub pieczątka obejmujące nazwę, adres i numer telefonu podmiotu wypełniającego raport)
Raport
o podjętych działaniach zabezpieczających w sprawie wstrzymania/wycofania* z obrotu produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*
1. Podstawa wstrzymania/wycofania* z obrotu produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*: ...............................................................................................................................................................
2. Dane dotyczące produktu leczniczego/ wyrobu medycznego*:
a) nazwa, typ, dawka, postać farmaceutyczna, wielkość opakowania*: ........................................................................................................................................................
b) numer serii1): ........................................................................................................................................................
c) termin ważności2): ........................................................................................................................................................
d) wytwórca/importer: ........................................................................................................................................................
e) podmiot odpowiedzialny3): ........................................................................................................................................................
f) autoryzowany przedstawiciel4): ........................................................................................................................................................
_____________________________________
* Niepotrzebne skreślić.
1) Kombinacja cyfr i ewentualnie liter, które jednoznacznie i niepowtarzalnie identyfikują daną serię produktu leczniczego/ wyrobu medycznego.
2) Kombinacja cyfr arabskich zawierająca co najmniej miesiąc i rok, w którym upływa termin podania produktu leczniczego/ użycia wyrobu medycznego.
3) Wypełnić w przypadku produktu leczniczego.
4 Wypełnić w przypadku wyrobu medycznego.
3. Wielkość produkcji/zakupu*: ...............................................................................................................................................................
4. Stan magazynowy (na dzień otrzymania decyzji): ...............................................................................................................................................................
5. Wielkość sprzedaży (na dzień otrzymania decyzji): ...............................................................................................................................................................
6. Rodzaj podjętych działań zabezpieczających: ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................
7. Wykaz zawiadomionych odbiorców bezpośrednich: ...............................................................................................................................................................
8. Data sporządzenia: ...............................................................................................................................................................
................................................................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej za sporządzenie raportu)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
Raport końcowy o zakończeniu procedury wstrzymania/wycofania*) z obrotu produktu leczniczego
...........................................................
(nadruk lub pieczątka obejmujące nazwę, adres i numer telefonu podmiotu wypełniającego raport)
Raport końcowy
o zakończeniu procedury wstrzymania/wycofania* z obrotu produktu leczniczego
1. Podstawa wstrzymania/wycofania* z obrotu produktu leczniczego: ...............................................................................................................................................................
2. Dane dotyczące produktu leczniczego:
a) nazwa, typ, dawka, postać farmaceutyczna, wielkość opakowania*: .......................................................................................................................................................
b) numer serii1): .......................................................................................................................................................
c) termin ważności2): .......................................................................................................................................................
d) nazwa podmiotu odpowiedzialnego, wytwórcy, importera*: .......................................................................................................................................................
3. Wielkość produkcji/zakupu*: ...............................................................................................................................................................
4. Wielkość wstrzymana/wycofana* z obrotu produktu leczniczego (na dzień zakończenia procedury wstrzymania/wycofania*):
...............................................................................................................................................................
__________________________________________
* Niepotrzebne skreślić.
1) Kombinacja cyfr i ewentualnie liter, które jednoznacznie i niepowtarzalnie identyfikują daną serię produktu leczniczego/ wyrobu medycznego.
2) Kombinacja cyfr arabskich zawierająca co najmniej miesiąc i rok, w którym upływa termin podania produktu leczniczego/ użycia wyrobu medycznego.
5. Data zakończenia procedury wstrzymania/wycofania* z obrotu produktu leczniczego: ...............................................................................................................................................................
6. Data sporządzenia raportu końcowego: ...............................................................................................................................................................
................................................................................................
(podpis osoby odpowiedzialnej za sporządzenie raportu)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »