Zm.: rozporządzenie w sprawie wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.
Dz.U.1999.53.567
Akt jednorazowyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 15 czerwca 1999 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.
ZAŁĄCZNIK
ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI PRZEZ KASY CHORYCH APTEKOM (PUNKTOM APTECZNYM)
ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI PRZEZ KASY CHORYCH APTEKOM (PUNKTOM APTECZNYM)
lub punkt apteczny
...........................
Numer statystyczny (Regon)
zrealizowanych w okresie od .............. do.................*
Lp. | Rodzaj recept | Liczba recept | Wartość leków zrealizowanych na podstawie recept wg cen detalicznych | Opłata wniesiona przez pacjenta | Kwota podlegająca refundacji |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | Mz Pom 31 R | ||||
2 | Mz Pom 31 U3 | ||||
3 | Mz Pom 31 U5 | ||||
4 | Mz Pom 31 ZHK | ||||
5 | Mz Pom 31 IW | ||||
6 | Mz Pom 31 IWB | ||||
7 | Mz Pom 31 LR | ||||
8 | Mz Pom 33 BZ | ||||
9 | Mz Pom 33 R | ||||
10 | Mz Pom 33 U3 | ||||
11 | Mz Pom 33 U5 | ||||
12 | Mz Pom 33 ZHK | ||||
13 | Mz Pom 33 IW | ||||
14 | Mz Pom 33 IWB | ||||
15 | Mz Pom 33 LR | ||||
16 | Mz Pom 34 BZ | ||||
17 | Mz Pom 34 R | ||||
18 | Mz Pom 34 U3 | ||||
19 | Mz Pom 34 U5 | ||||
20 | Mz Pom 34 IWB | ||||
21** | Mz Pom 35 | ||||
22 | Mz Pom 35 ZHK | ||||
23 | Mz Pom 35 IW | ||||
24 | Mz Pom 35 IWB | ||||
25 | Mz Pom 35 LR | ||||
26 | Mz Pom-POO-MON | ||||
27 | Mz Pom-BP | ||||
Razem |
* Do zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji należy dołączyć odrębne zestawienie recept odnoszące się do poszczególnych Kas Chorych, właściwych ze względu na przynależność pacjenta.
** Pod lp. 21 należy wykazać łącznie recepty Mz Pom-35, na których przepisano leki wydawane po wniesieniu opłaty ryczałtowej, leki wydawane za odpłatnością w wysokości 30% i 50% ceny leku oraz recepty Mz Pom-35 z adnotacją "10.34" (zastępujące recepty Mz Pom-34).
Do zapłaty: ............. słownie ...........................
.............................................................
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych
recept bezpłatnych i częściowo odpłatnych, podlegających refundacji, które zostaną udostępnione do wglądu na żądanie Kasy Chorych.
.............................. ............................
(data i czytelny podpis osoby (pieczątka i czytelny podpis
sporządzającej zestawienie właściciela lub osoby
i numer telefonu) reprezentującej przedsiębiorcę
prowadzącego aptekę lub punkt
apteczny)
..............................
(data i czytelny podpis
kierownika apteki lub punktu
aptecznego)
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym
...............................................
Zatwierdzam do wypłaty kwotę zł ........................
słownie ................................................
........................................................
...........................................
(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej)
.......................... .........................
(główny księgowy) (dyrektor)
Objaśnienie oznaczeń:
(R) - lek wydawany po wniesieniu opłaty ryczałtowej,
(U3) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 30% ceny leku,
(U5) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 50% ceny leku,
(ZHK) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 43 ustawy z dnia 6 lutego
1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116 oraz z 1999 r. Nr 45, poz. 439 i Nr 49, poz. 483), zwanej dalej "ustawą",
(IW) - leki podstawowe i uzupełniające wydawane osobom, o których mowa
w art. 44 ust. 1 ustawy,
(IWB) - leki wydawane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 44 ust. 2
ustawy,
(LR) - leki recepturowe,
(BZ) - leki wydawane bezpłatnie, wymienione w wykazach ustalonych przez
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy,
(POO-MON) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 69 ust. 1 ustawy z dnia 21
listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1992 r. Nr 4, poz. 16, Nr 40, poz. 174 i Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 43, poz. 165, z 1996 r. Nr 7, poz. 44, Nr 10, poz. 56 i Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 6, poz. 31, Nr 28, poz. 153, Nr 80, poz. 495, Nr 88, poz. 554, Nr 121, poz. 770 i Nr 141, poz. 944, z 1998 r. Nr 162, poz. 1114 i 1126 oraz z 1999 r. Nr 50, poz. 500),
(BP) - leki przepisywane osobom nie objętym powszechnym ubezpieczeniem
zdrowotnym, którym przysługuje prawo do otrzymania leków refundowanych na podstawie art. 39 ust. 2 i art. 165 ust. 1 i 2 ustawy oraz art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 101, poz. 628 i z 1998 r. Nr 156, poz. 1018).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »