Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2004.6.52

Akt jednorazowy
Wersja od: 15 stycznia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 8 stycznia 2004 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537) zarządza się, co następuje:
W rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1599) załącznik nr 2 otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.
______

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDSIĘBIORCY WSPARCIA FINANSOWEGO NOWEJ INWESTYCJI

Część a)

Wypełnić pismem maszynowym

Data wpływu wniosku o pomoc finansową*
Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK*

* Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek

Wypełnia wnioskodawca

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu
2. Rodzaj projektu
2.1. Inwestycyjny
2.2. Usługi
3. Identyfikacja interwencji
3.1. Program operacyjnyWzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006
3.2. PriorytetBezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw
3.3. DziałanieWsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw
3.4. Kategoria interwencji151, 161
4. Wpływ projektu na środowisko
4.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska[ ]
4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko[ ]
4.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko[ ]
5. Zgodność projektu z polityką równych szans
5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn[ ]
5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn[ ]
5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn[ ]
6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków

Sektorowego Programu Operacyjnego-Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw:

6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku[ ]
6.2. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym

we wniosku

[ ]
6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku,

ale w ograniczonym zakresie

[ ]
6.4. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie[ ]
6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle[ ]
6.6. Opis do wybranego punktu

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności
7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki

cywilnej)

[ ]
7.2. Osoba prawna[ ]
7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (jaka)[ ]
8. Dane wnioskodawcy
8.1. Nazwa wnioskodawcy
8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
8.3. Numer identyfikacyjny REGON
8.4. Numer w:
8.4a Krajowym Rejestrze Sądowym
8.4b Ewidencji Działalności

Gospodarczej

8.5. Adres
8.6. Numer telefonu
8.7. Numer faksu
8.8. Adres poczty elektronicznej
8.9. Adres strony internetowej
9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu
9.1. Imię i nazwisko
9.2. Stanowisko
9.3. Numer telefonu
9.4. Numer faksu
9.5. Adres poczty elektronicznej
10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację
10.1. Imię i nazwisko
10.2. Stanowisko
10.3. Numer telefonu
10.4. Numer faksu
10.5. Adres poczty elektronicznej

III. Charakterystyka prowadzonej działalności

11. Podmiot, którego dotyczy projekt
11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności

(PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji

Działalności (EKD)

11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok)
11.3. Wielkość zatrudnieniaObecnie (w tym kobiet)W roku poprzednim (w tym kobiet)
11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów,

wyrobów, usług i operacji finansowych

(w tys. PLN)

Dwa lata temuW roku poprzednim
11.5. Suma aktywów bilansu na koniec

poprzedniego roku obrotowego

11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają

w nim:

[ ] tak[ ] nie
1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów

lub akcji,

2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku,
3) więcej niż 25 % głosów

w zgromadzeniu wspólników

(akcjonariuszy)

11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni

posiadają w nim:

[ ] tak[ ] nie
1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów

lub akcji,

2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku,
3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu

wspólników (akcjonariuszy)

11.8. Przewidywana liczba planowanych do

utworzenia miejsc pracy netto

w przeliczeniu na pełny wymiar pracy

W terminie zakończenia inwestycjiW terminie 3 lat od zakończenia inwestycji
11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujące się

do objęcia pomocą

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu
12.1. Województwo
12.2. Powiat
12.3. Gmina
12.4. Miejscowość, kod

pocztowy

13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany
13.1. Obszar miejski[ ]
13.2. Obszar wiejski[ ]
14. Rodzaj nowej inwestycji
1. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość

kwoty 10 mln EURO

[ ]
2. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość

kwoty 500 tys. EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy

rozbudowy lub modernizacji istniejącego przedsiębiorstwa

i wiąże się z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50

miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów

wsparcia, przez nie mniej niż 5 lat

[ ]
3. w wyniku nowej inwestycji zostało utworzonych co najmniej 20

miejsc pracy na nie mniej niż 5 lat

[ ]
4. nowa inwestycja wprowadza innowację technologiczną[ ]
5. nowa inwestycja wpływa na poprawę stanu środowiska[ ]
6. nowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku

przemysłowego lub parku technologicznego

[ ]
Uwaga: Wybrać tylko jeden rodzaj nowej inwestycji[ ]
15. Cele planowanego projektu
15a. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu
15a.1. Wskaźniki produktu200420052006200720082009RAZEM
15a.2. Wskaźniki rezultatu200420052006200720082009RAZEM
15a.3. Wskaźniki

oddziaływania

200420052006200720082009RAZEM
16. Opis planowanego

projektu

16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji

technologie innowacyjne wytwarzania

wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres

stosowania na rynku światowym

Nie dotyczy [ ]
16.b. Prawa własności przemysłowej, jeżeli

inwestor lub podmiot posiadający co

najmniej 51 % udziałów lub akcji w

przedsiębiorstwie inwestora posiada

patent na wynalazek, prawo ochronne na

wzór użytkowy, prawo z rejestracji wzoru

przemysłowego lub prawo z rejestracji

topografii układów scalonych, jakie

stosowane są w ramach nowej inwestycji,

co najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej

oraz w innym państwie

Nie dotyczy [ ]
16c. Zgodność z kierunkami uznanymi za

priorytetowe na podstawie obserwacji

trendów rozwoju technologii

Nie dotyczy [ ]
16c.1. Inwestycja dotyczy obszarów, które

zostały wskazane jako priorytetowe w

ramach będącego w toku Programu

Ramowego Badań, Rozwoju Technicznego i

Prezentacji Unii Europejskiej

[ ]
16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na

wdrożenie projektów realizowanych jako

projekty celowe małych i średnich

przedsiębiorstw, określone w

rozporządzeniu Przewodniczącego

Komitetu Badań Naukowych z dnia 30

listopada 2001 r. w sprawie kryteriów

i trybu przyznawania i rozliczania

środków finansowych ustalanych w

budżecie państwa na naukę (Dz. U. Nr

146, poz. 1642)

[ ]
16c.3. Inwestycja jest przeznaczona na

wdrożenie projektów małych i średnich

przedsiębiorców nagrodzonych i

wyróżnionych w konkursie Polski Produkt

Przyszłości

[ ]
16c.4. Inwestycja jest przeznaczona dla małych

i średnich przedsiębiorców na

uruchomienie produkcji i dostarczanie

energii wytworzonej ze źródeł

odnawialnych

[ ]
16c.5. Inwestycja dotyczy małych i średnich

przedsiębiorców wykorzystujących

istniejącą infrastrukturę

likwidowanych lub restrukturyzowanych

przedsiębiorstw innych przedsiębiorców

[ ]
16c.6. Inwestycja dotyczy powstających małych

firm innowacyjnych, w których

przedsiębiorca jest zarazem twórcą

technologii, będącej przedmiotem

inwestycji

[ ]
16d. Kooperacja z przedsiębiorcami działającymi na terenie kraju przez okres co najmniej

5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej

inwestycji (podać liczbę kooperantów i przedmiot kooperacji)

Nie dotyczy [ ]
17. Uzasadnienie projektu
18. Udział w realizacji projektu innych

podmiotów

Nie dotyczy [ ]
18.1. Nazwa podmiotu
18.2. Forma prawna prowadzonej działalności
18.3. Adres
18.4. Numer telefonu
18.5. Adres poczty elektronicznej
18.6. Numer faksu
18.7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej

do kontaktu

18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych

w zakresie projektu

19. Harmonogram realizacji projektu
19.1. Planowany termin

rozpoczęcia

realizacji projektu

19.2. Planowany termin

zakończenia

realizacji projektu

20. Koszty realizacji projektu (po dniu złożenia wniosku)
20.1. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu

złożenia wniosku)

w tym:Koszty kwalifikowane (w PLN)
Koszty niekwalifikowane (w PLN)
21. Źródła finansowania projektu
21.1. Środki publiczne (krajowy wkład publiczny +

Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego)

21.2. Środki własne inwestora
- środki prywatne
- kredyt bankowy
- w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego

Banku Inwestycyjnego

21.3. Środki współinwestorów
21.4. Pożyczki
21.5. Pożyczki preferencyjne
21.6. Środki z zakładowego funduszu rehabilitacji osób

niepełnosprawnych

21.7. Inne źródła finansowania (wymienić jakie)
22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztów
Kategorie kosztówKoszt całkowity (w PLN)W tym koszty kwalifikowane (w PLN)
23. Trwałość projektu
24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym

realizowanymi z funduszy strukturalnych)

Nie dotyczy [ ]
25. Informacje na temat doświadczenia w zakresie

wykorzystania programów pomocowych

Nie dotyczy [ ]
25.1. Wsparcie z programów krajowych[ ]
25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare,

SAPARD)

[ ]
25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych[ ]
25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np.

Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy

i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego)

[ ]
25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy

pomocowych

26. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę

na obszarze RP

TAK [ ]NIE [ ]
26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez

wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech

lat (w PLN)

26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez

wnioskodawcę na realizacje projektu,

którego dotyczy wniosek

26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez

wnioskodawcę na utworzenie nowych miejsc

pracy związanych z realizacją projektu,

którego dotyczy wniosek

27. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy
27.1. Nazwa rachunku (właściciel)
27.2. Pełny numer rachunku
27.3. Nazwa banku
27.4. Adres banku
27.5. Imię i nazwisko osoby/osób

upoważnionej/upoważnionych

do dysponowania rachunkiem

27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób

upoważnionych do dysponowania rachunkiem

Wnioskowana wysokość wsparcia:

a) na nową inwestycję ............ PLN - co stanowi ....... %

kosztów inwestycji kwalifikujących się do objęcia pomocą

b) na utworzenie nowych miejsc pracy ................PLN - co

stanowi ........ % dwuletnich kosztów zatrudnienia nowych

pracowników

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są
prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
............... ...............................
(data) (podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Załączniki do części a) wniosku

1. Ostatnie przyjęte i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż rok - sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy.

2. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (lub wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej).

3. Aktualne (do 6 miesięcy) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa.

4. Dokument potwierdzający tytuł prawny przedsiębiorcy do nieruchomości, na której ma być zlokalizowana inwestycja.

5. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż trzy lata - informacja o pomocy publicznej za cały okres działalności.

6. Informacje wymagane od przedsiębiorcy w celu wydania przez organ nadzorujący opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególności:

I. dane dotyczące jego działalności gospodarczej:

a. wielkość produkcji w ostatnim roku obrotowym w ujęciu ilościowym i wartościowym z uwzględnieniem podstawowych grup produktów i usług,

b. struktura sprzedaży na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA,

c. szacunkowa wielkość, wyrażona procentowo, udziału przedsiębiorcy będącego adresatem pomocy w rynku według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10 %;

II. wykaz głównych konkurentów przedsiębiorcy, z podaniem ich pełnej nazwy, siedziby i adresu.

7. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym.

8. Opinia potwierdzająca okres stosowania nowej technologii na świecie (jeśli dotyczy).

9. Dokumenty potwierdzające tytuły do praw własności przemysłowej (jeśli dotyczy).

10. Dokumenty uzasadniające wybór opcji zgodności z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeśli dotyczy).

11. Dokument - np. zaświadczenie wydane przez podmiot zarządzający parkiem - potwierdzający lokalizację nowej inwestycji w parku przemysłowym lub technologicznym (jeśli dotyczy).

12. Opis projektu zawierający ocenę możliwości realizacji inwestycji oraz możliwości osiągnięcia zakładanych wskaźników.

Część b)

Wypełnić pismem maszynowym

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej

Pl. Trzech Krzyży 3/5

00-507 Warszawa

FORMULARZData wpływu ...................

Numer ewidencji ...............

Wniosek przyjął ...............

Wniosek przekazano do .........

Wypełnia wnioskodawca
1. Przewidywana efektywność ekonomiczna nowej inwestycji,
liczona zgodnie z wzorem podanym w § 1 ust. 5
rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie
szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego
nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600 oraz z 2004 r.
Nr 6, poz. 53), z podaniem wartości składników wzoru w PLN
dla kolejnych okresów, dla których wykonano obliczenia, z
wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przepływów
pieniężnych
...........................................................
...........................................................
...........................................................
2. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników
objętych szkoleniami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu
pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U. Nr 141, poz.
1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537, Nr 188, poz. 1840,
Nr 189, poz. 1850 i Nr 228, poz. 2261) oraz rodzaj i koszty
szkoleń w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne
...........................................................
...........................................................
...........................................................
3. Wnioskowana wysokość wsparcia, zgodnie z art. 5 pkt 1 lit.
c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu
inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z późn. zm.) stosownie
do liczby przeszkolonych pracowników oraz osobno dla
szkoleń ogólnych i specjalistycznych
...........................................................
...........................................................
4. Wykaz wszystkich dokumentów dołączonych do wniosku część
b):
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
.................................
(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
............
(data)