Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji.
Dz.U.2004.6.52
Akt jednorazowyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 8 stycznia 2004 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji
1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDSIĘBIORCY WSPARCIA FINANSOWEGO NOWEJ INWESTYCJI
Część a)
Wypełnić pismem maszynowym
Data wpływu wniosku o pomoc finansową* | |
Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK* |
* Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek
Wypełnia wnioskodawca
I. Informacje ogólne o projekcie
1. Tytuł projektu | ||
2. Rodzaj projektu | ||
2.1. Inwestycyjny | ||
2.2. Usługi | ||
3. Identyfikacja interwencji | ||
3.1. Program operacyjny | Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 | |
3.2. Priorytet | Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw | |
3.3. Działanie | Wsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw | |
3.4. Kategoria interwencji | 151, 161 | |
4. Wpływ projektu na środowisko | ||
4.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska | [ ] | |
4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko | [ ] | |
4.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko | [ ] | |
5. Zgodność projektu z polityką równych szans | ||
5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn | [ ] | |
5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [ ] | |
5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn | [ ] | |
6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków Sektorowego Programu Operacyjnego-Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw: | ||
6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku | [ ] | |
6.2. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku | [ ] | |
6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie | [ ] | |
6.4. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie | [ ] | |
6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle | [ ] | |
6.6. Opis do wybranego punktu |
II. Identyfikacja Wnioskodawcy
7. Forma prawna prowadzonej działalności | ||
7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej) | [ ] | |
7.2. Osoba prawna | [ ] | |
7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (jaka) | [ ] | |
8. Dane wnioskodawcy | ||
8.1. Nazwa wnioskodawcy | ||
8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) | ||
8.3. Numer identyfikacyjny REGON | ||
8.4. Numer w: | ||
8.4a Krajowym Rejestrze Sądowym | ||
8.4b Ewidencji Działalności Gospodarczej | ||
8.5. Adres | ||
8.6. Numer telefonu | ||
8.7. Numer faksu | ||
8.8. Adres poczty elektronicznej | ||
8.9. Adres strony internetowej | ||
9. Dane osoby uprawnionej do kontaktu | ||
9.1. Imię i nazwisko | ||
9.2. Stanowisko | ||
9.3. Numer telefonu | ||
9.4. Numer faksu | ||
9.5. Adres poczty elektronicznej | ||
10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację | ||
10.1. Imię i nazwisko | ||
10.2. Stanowisko | ||
10.3. Numer telefonu | ||
10.4. Numer faksu | ||
10.5. Adres poczty elektronicznej |
III. Charakterystyka prowadzonej działalności
11. Podmiot, którego dotyczy projekt | ||
11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD) | ||
11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok) | ||
11.3. Wielkość zatrudnienia | Obecnie (w tym kobiet) | W roku poprzednim (w tym kobiet) |
11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyrobów, usług i operacji finansowych (w tys. PLN) | Dwa lata temu | W roku poprzednim |
11.5. Suma aktywów bilansu na koniec poprzedniego roku obrotowego | ||
11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim: | [ ] tak | [ ] nie |
1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji, | ||
2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku, | ||
3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) | ||
11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim: | [ ] tak | [ ] nie |
1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji, | ||
2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku, | ||
3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy) |
11.8. Przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu na pełny wymiar pracy | W terminie zakończenia inwestycji | W terminie 3 lat od zakończenia inwestycji |
11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujące się do objęcia pomocą |
IV. Opis projektu
12. Lokalizacja projektu | |||||||||
12.1. Województwo | |||||||||
12.2. Powiat | |||||||||
12.3. Gmina | |||||||||
12.4. Miejscowość, kod pocztowy | |||||||||
13. Charakterystyka obszaru, na którym projekt będzie wdrażany | |||||||||
13.1. Obszar miejski | [ ] | ||||||||
13.2. Obszar wiejski | [ ] | ||||||||
14. Rodzaj nowej inwestycji | |||||||||
1. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 10 mln EURO | [ ] | ||||||||
2. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 500 tys. EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejącego przedsiębiorstwa i wiąże się z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50 miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów wsparcia, przez nie mniej niż 5 lat | [ ] | ||||||||
3. w wyniku nowej inwestycji zostało utworzonych co najmniej 20 miejsc pracy na nie mniej niż 5 lat | [ ] | ||||||||
4. nowa inwestycja wprowadza innowację technologiczną | [ ] | ||||||||
5. nowa inwestycja wpływa na poprawę stanu środowiska | [ ] | ||||||||
6. nowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku przemysłowego lub parku technologicznego | [ ] | ||||||||
Uwaga: Wybrać tylko jeden rodzaj nowej inwestycji | [ ] | ||||||||
15. Cele planowanego projektu | |||||||||
15a. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu | |||||||||
15a.1. Wskaźniki produktu | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | ||
15a.2. Wskaźniki rezultatu | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | ||
15a.3. Wskaźniki oddziaływania | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | ||
16. Opis planowanego projektu |
16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku światowym | Nie dotyczy [ ] |
16.b. Prawa własności przemysłowej, jeżeli inwestor lub podmiot posiadający co najmniej 51 % udziałów lub akcji w przedsiębiorstwie inwestora posiada patent na wynalazek, prawo ochronne na wzór użytkowy, prawo z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawo z rejestracji topografii układów scalonych, jakie stosowane są w ramach nowej inwestycji, co najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w innym państwie | Nie dotyczy [ ] |
16c. Zgodność z kierunkami uznanymi za priorytetowe na podstawie obserwacji trendów rozwoju technologii | Nie dotyczy [ ] |
16c.1. Inwestycja dotyczy obszarów, które zostały wskazane jako priorytetowe w ramach będącego w toku Programu Ramowego Badań, Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej | [ ] |
16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów realizowanych jako projekty celowe małych i średnich przedsiębiorstw, określone w rozporządzeniu Przewodniczącego Komitetu Badań Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę (Dz. U. Nr 146, poz. 1642) | [ ] |
16c.3. Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów małych i średnich przedsiębiorców nagrodzonych i wyróżnionych w konkursie Polski Produkt Przyszłości | [ ] |
16c.4. Inwestycja jest przeznaczona dla małych i średnich przedsiębiorców na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze źródeł odnawialnych | [ ] |
16c.5. Inwestycja dotyczy małych i średnich przedsiębiorców wykorzystujących istniejącą infrastrukturę likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsiębiorstw innych przedsiębiorców | [ ] |
16c.6. Inwestycja dotyczy powstających małych firm innowacyjnych, w których przedsiębiorca jest zarazem twórcą technologii, będącej przedmiotem inwestycji | [ ] |
16d. Kooperacja z przedsiębiorcami działającymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podać liczbę kooperantów i przedmiot kooperacji) | |
Nie dotyczy [ ] |
17. Uzasadnienie projektu | |||||
18. Udział w realizacji projektu innych podmiotów | Nie dotyczy [ ] | ||||
18.1. Nazwa podmiotu | |||||
18.2. Forma prawna prowadzonej działalności | |||||
18.3. Adres | |||||
18.4. Numer telefonu | |||||
18.5. Adres poczty elektronicznej | |||||
18.6. Numer faksu | |||||
18.7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu | |||||
18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w zakresie projektu | |||||
19. Harmonogram realizacji projektu | |||||
19.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu | |||||
19.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu | |||||
20. Koszty realizacji projektu (po dniu złożenia wniosku) | |||||
20.1. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu złożenia wniosku) | |||||
w tym: | Koszty kwalifikowane (w PLN) | ||||
Koszty niekwalifikowane (w PLN) | |||||
21. Źródła finansowania projektu | |||||
21.1. Środki publiczne (krajowy wkład publiczny + Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) | |||||
21.2. Środki własne inwestora | |||||
- środki prywatne | |||||
- kredyt bankowy | |||||
- w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego | |||||
21.3. Środki współinwestorów | |||||
21.4. Pożyczki | |||||
21.5. Pożyczki preferencyjne | |||||
21.6. Środki z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych | |||||
21.7. Inne źródła finansowania (wymienić jakie) | |||||
22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztów | |||||
Kategorie kosztów | Koszt całkowity (w PLN) | W tym koszty kwalifikowane (w PLN) | |||
23. Trwałość projektu | |||
24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych) | Nie dotyczy [ ] | ||
25. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania programów pomocowych | Nie dotyczy [ ] | ||
25.1. Wsparcie z programów krajowych | [ ] | ||
25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD) | [ ] | ||
25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych | [ ] | ||
25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np. Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego) | [ ] | ||
25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych | |||
26. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę na obszarze RP | TAK [ ] | NIE [ ] | |
26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat (w PLN) | |||
26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek | |||
26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na utworzenie nowych miejsc pracy związanych z realizacją projektu, którego dotyczy wniosek | |||
27. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy | |||
27.1. Nazwa rachunku (właściciel) | |||
27.2. Pełny numer rachunku | |||
27.3. Nazwa banku | |||
27.4. Adres banku | |||
27.5. Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem | |||
27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionych do dysponowania rachunkiem |
Wnioskowana wysokość wsparcia: a) na nową inwestycję ............ PLN - co stanowi ....... % kosztów inwestycji kwalifikujących się do objęcia pomocą b) na utworzenie nowych miejsc pracy ................PLN - co stanowi ........ % dwuletnich kosztów zatrudnienia nowych pracowników | |||
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są | |||
prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. | |||
............... ............................... | |||
(data) (podpis i pieczęć wnioskodawcy) |
Załączniki do części a) wniosku
1. Ostatnie przyjęte i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż rok - sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy.
2. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (lub wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej).
3. Aktualne (do 6 miesięcy) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z należnościami wobec Skarbu Państwa.
4. Dokument potwierdzający tytuł prawny przedsiębiorcy do nieruchomości, na której ma być zlokalizowana inwestycja.
5. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż trzy lata - informacja o pomocy publicznej za cały okres działalności.
6. Informacje wymagane od przedsiębiorcy w celu wydania przez organ nadzorujący opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególności:
I. dane dotyczące jego działalności gospodarczej:
a. wielkość produkcji w ostatnim roku obrotowym w ujęciu ilościowym i wartościowym z uwzględnieniem podstawowych grup produktów i usług,
b. struktura sprzedaży na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA,
c. szacunkowa wielkość, wyrażona procentowo, udziału przedsiębiorcy będącego adresatem pomocy w rynku według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10 %;
II. wykaz głównych konkurentów przedsiębiorcy, z podaniem ich pełnej nazwy, siedziby i adresu.
7. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym.
8. Opinia potwierdzająca okres stosowania nowej technologii na świecie (jeśli dotyczy).
9. Dokumenty potwierdzające tytuły do praw własności przemysłowej (jeśli dotyczy).
10. Dokumenty uzasadniające wybór opcji zgodności z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeśli dotyczy).
11. Dokument - np. zaświadczenie wydane przez podmiot zarządzający parkiem - potwierdzający lokalizację nowej inwestycji w parku przemysłowym lub technologicznym (jeśli dotyczy).
12. Opis projektu zawierający ocenę możliwości realizacji inwestycji oraz możliwości osiągnięcia zakładanych wskaźników.
Część b)
Wypełnić pismem maszynowym
Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej Pl. Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa | FORMULARZ | Data wpływu ................... Numer ewidencji ............... Wniosek przyjął ............... Wniosek przekazano do ......... |
Wypełnia wnioskodawca |
1. Przewidywana efektywność ekonomiczna nowej inwestycji, |
liczona zgodnie z wzorem podanym w § 1 ust. 5 |
rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki |
Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie |
szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego |
nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600 oraz z 2004 r. |
Nr 6, poz. 53), z podaniem wartości składników wzoru w PLN |
dla kolejnych okresów, dla których wykonano obliczenia, z |
wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przepływów |
pieniężnych |
........................................................... |
........................................................... |
........................................................... |
2. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników |
objętych szkoleniami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia |
27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu |
pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U. Nr 141, poz. |
1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537, Nr 188, poz. 1840, |
Nr 189, poz. 1850 i Nr 228, poz. 2261) oraz rodzaj i koszty |
szkoleń w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne |
........................................................... |
........................................................... |
........................................................... |
3. Wnioskowana wysokość wsparcia, zgodnie z art. 5 pkt 1 lit. |
c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu |
inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z późn. zm.) stosownie |
do liczby przeszkolonych pracowników oraz osobno dla |
szkoleń ogólnych i specjalistycznych |
........................................................... |
........................................................... |
4. Wykaz wszystkich dokumentów dołączonych do wniosku część |
b): |
........................................................... |
........................................................... |
........................................................... |
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem |
prawnym i faktycznym. |
................................. |
(podpis i pieczęć wnioskodawcy) |
............ |
(data) |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »