Zm.: rozporządzenie w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2013.1013

Akt jednorazowy

Wersja od: 3 września 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ ¹

z dnia 7 sierpnia 2013 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę

Na podstawie art. 32 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 23 czerwca 2003 r. w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę (Dz. U. Nr 120, poz. 1127 oraz z 2004 r. Nr 242, poz. 2421) wprowadza się następujące zmiany:

1) po § 1 dodaje się § 1a w brzmieniu:

"§ 1a. Określa się wzór wniosku o pozwolenie na rozbiórkę, stanowiący załącznik nr 1a do rozporządzenia.";

2) załącznik nr 1 otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;

3) dodaje się załącznik nr 1a w brzmieniu określonym w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Do wniosku o pozwolenie na budowę lub wniosku o pozwolenie na rozbiórkę złożonego przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

Wniosek o pozwolenie na budowę1)

..............................................			..............................
			(miejscowość i data)
(numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na budowę)		...............................................
		(oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Wniosek o pozwolenie na budowę^1) Inwestor:
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
^_____________________________________ 1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na budowę. Braki w tym zakresie powodują konieczność wezwania do uzupełnienia wniosku. Kwestie merytoryczne mogą być uzupełniane wyłącznie na podstawie postanowienia w trybie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.

Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego mającego na celu:
budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych
rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
odbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej
dotyczącego (nazwa i rodzaj):
Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - budynek mieszkalny jednorodzinny
1. Obligatoryjne
cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. Fakultatywne
2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)		dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
_____________________________________ 2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu. ^3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.

Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady (Dz. U. Nr 41, poz. 412, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje
3. Obligatoryjne
cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)
4.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -–Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^2)
Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2013 r. poz. 934) - art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1 i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych - art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)

4.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu bezpośredniego lub linii bezpośredniej - art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej, telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
		......................................................
		(podpis inwestora lub pełnomocnika)

WYPEŁNIA ORGAN:
Sprawdzenie kompletności wniosku
wniosek kompletny pod względem formalnym
wniosek niekompletny pod względem formalnym
Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:
	...................................................
	(data i podpis pracownika organu)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2

Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)

..............................................			.............................
			(miejscowość i data)
(numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na rozbiórkę)		..............................................
		(oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę^1) Inwestor:
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę dotyczącego (nazwa i rodzaj):
____________________________________ ^1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na rozbiórkę.

Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Załączniki do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę:
1. Obligatoryjne
zgoda właściciela obiektu (jeżeli nie jest nim wnioskodawca)
szkic usytuowania obiektu budowlanego
opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
2. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)
2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych na obszarze wpisanym do rejestru zabytków lub decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków w przedmiocie skreślenia obiektu z rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)		dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Projekt rozbiórki obiektu - art. 33 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)		dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
_______________________________ ^2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu. ^3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.

2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zezwolenie na likwidację obiektu jądrowego - art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
		......................................................
		(podpis inwestora lub pełnomocnika)
WYPEŁNIA ORGAN: Sprawdzenie kompletności wniosku wniosek kompletny pod względem formalnym wniosek niekompletny pod względem formalnym Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:
		.......................................................
		(data i podpis pracownika organu)

)

¹ Minister Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, lokalne planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej (Dz. U. Nr 248, poz. 1494 oraz z 2012 r. poz. 1396).