§ 1. - Zm.: rozporządzenie w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.
Dz.U.2007.124.868
Akt jednorazowy"1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie ubezpieczonemu zgody przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej "Prezesem Funduszu", na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, zwanej dalej "UE", w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanym dalej "EOG", lub w Konfederacji Szwajcarskiej - zwanego dalej "wnioskiem";";
"3. W przypadku gdy ubezpieczony przebywa na terytorium innego państwa członkowskiego UE, EOG lub na terytorium Konfederacji Szwajcarskiej, składa się wniosek, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.";
"3. Lekarz wskazuje we wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2, placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE, EOG lub na terytorium Konfederacji Szwajcarskiej, do której proponuje skierować ubezpieczonego na leczenie lub badania diagnostyczne, i uzasadnia jej wybór.";
"3. Dokonując oceny wniosku, konsultant krajowy potwierdza wybraną przez lekarza lub wskazuje inną placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE, EOG lub na terytorium Konfederacji Szwajcarskiej i uzasadnia jej wybór.";
"- wydaje ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej albo odmawia jej wydania, podając pisemne uzasadnienie w części VI wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2.";
"Oddział Funduszu w przypadku wydania przez Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne w innym państwie członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej:";
"1) kopię dokumentacji medycznej w zakresie objętym wnioskiem, sporządzoną i udostępnioną na wniosek ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego, małżonka lub oddziału Funduszu, przez zagraniczną placówkę opieki medycznej, znajdującą się na terytorium jednego z państw członkowskich UE, EOG lub na terytorium Konfederacji Szwajcarskiej, która przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne
- zwaną dalej "dokumentacją medyczną";";
"2. Prezes Funduszu, w terminie 7 dni od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 1, wydaje ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej albo odmawia jej wydania, podając pisemne uzasadnienie w części IV wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 3.",
"4. Oddział Funduszu, w przypadku wydania przez Prezesa Funduszu zgody na leczenie lub badania diagnostyczne w innym państwie członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej, wypełnia i poświadcza w dwóch egzemplarzach zaświadczenie E 112 PL oraz niezwłocznie informuje o wydaniu zgody przez Prezesa Funduszu osobę, która złożyła wniosek, przesyłając jej jeden egzemplarz poświadczonego zaświadczenia E 112 PL, oraz zagraniczną placówkę opieki medycznej, o której mowa w § 10 ust. 2 pkt 1.";
| CZĘŚĆ II pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek | |
| Imię (imiona) | Nazwisko |
| Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
| Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon | |
| ................................................................................. miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu nr telefonu | |
| Oddział Funduszu właściwy do rozpatrzenia wniosku: | |
| Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej w kraju członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej (nazwa i adres): .................................. | |
| ................................................................................ | |
| ................................................................................ | |
| ................................................................................ | |
| Czas oczekiwania przez ubezpieczonego na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych2): a) przewidziany zgodnie z listą oczekujących3) ............... (dni/miesięcy/lat) | |
| b) dopuszczalny czas oczekiwania4) ........................... (dni/miesięcy/lat) | |
| Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne2) powinny być przeprowadzone: ................................................................. | |
| Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne - szczegółowy zakres leczenia): | |
| ................................................................................ | |
| ................................................................................ | |
| ................................................................................ | |
| ................................................................................ | |
| Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicą: | |
| ................................................................................ | |
| Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II wniosku: | |
| ................................................................................ | |
| Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II wniosku, adres do korespondencji: | |
| ................................................................................ | |
| ................................................................................ | |
| ................ ................ ........................... | |
| miejscowość data podpis, pieczątka lekarza | |