Zm.: rozporządzenie w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2012.909

Akt jednorazowy

Wersja od: 9 sierpnia 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 1 sierpnia 2012 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia

Na podstawie art. 5 ust. 4 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1.

W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (Dz. U. Nr 236, poz. 1992) wprowadza się następujące zmiany:

§ 2 otrzymuje brzmienie:

"§ 2. 1. Osoby, o których mowa w § 1, zwane dalej "poszkodowanymi", zawiadamiają o wypadku odpowiednie podmioty wymienione w art. 5 ust. 1 ustawy.

2. Poszkodowani, w stosunku do których, zgodnie z ustawą, ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dokonuje Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zwany dalej "Zakładem", zawiadamiają o wypadku terenową jednostkę organizacyjną Zakładu, właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności albo miejsce sprawowania opieki określone w umowie uaktywniającej.";

w § 4 dodaje się ust. 3 i 4 w brzmieniu:

"3. Do karty wypadku dołącza się zapis wyjaśnień poszkodowanego i informacji uzyskanych od świadków wypadku, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, w szczególności dokumenty sporządzone z oględzin miejsca wypadku, inne dowody dotyczące wypadku uznane za niezbędne do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a także uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku zgłoszone przez poszkodowanego lub uprawnionego członka rodziny.

4. Kartę wypadku sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany lub uprawniony członek rodziny, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności i przyczyny wypadku, trzeci egzemplarz jest przekazywany do Zakładu, jeżeli zdarzenie zostało uznane za wypadek przy pracy.";

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

²⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 257, poz. 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 122, poz. 696 i Nr 138, poz. 808 oraz z 2012 r. poz. 637.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

Nazwa i adres podmiotu

sporządzającego kartę wypadku

lub pieczątka, jeżeli ją posiada

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa ..............................................................................................................................................

2. Adres siedziby .................................................................................................................................................................

3. NIP ...................................................... REGON ............................................. PESEL ..................................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

..........................................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu seria numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko lub nazwa ..............................................................................................................................................

2. PESEL .............................................................................................................................................................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

..........................................................................................................................................................................................

rodzaj dokumentu seria numer

3. Data i miejsce urodzenia .................................................................................................................................................

4. Adres zamieszkania .........................................................................................................................................................

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3

ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób

zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.)

..........................................................................................................................................................................................

__________________________

¹⁾ Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek ...............................................................................

..........................................................................................................................................................................................

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu

..........................................................................................................................................................................................

3. Świadkowie wypadku:

1) .....................................................................................................................................................................................

2) .....................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko miejsce zamieszkania

4. Wypadek jestnie jest²⁾ wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt ......³⁾ ustawy z dnia 30 paździer-

nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać

dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

..........................................................................................................................................................................................

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą-

cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody)

..........................................................................................................................................................................................

____________________________

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy

pracy i chorób zawodowych.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji

psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku

odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informa-

cję o tym fakcie)

..........................................................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze-

żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku

..........................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu ...............................................................................................................................

1) ....................................................................................................................................................................................

nazwa podmiotu obowiązanego do sporządzenia pieczątka, jeżeli ją posiada

karty wypadku

2) .....................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko sporządzającego podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada

kartę wypadku

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

..........................................................................................................................................................................................

4. Kartę wypadku odebrano w dniu .....................................................................................................................................

podpis uprawnionego

5. Załączniki:

..........................................................................................................................................................................................

)

Zm.: rozporządzenie w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia.

Dz.U.2012.909

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 1 sierpnia 2012 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia

ZAŁĄCZNIK

Dokumenty powiązane

Akty prawne liczba obiektów na liście: (2)

Akty zmieniane liczba obiektów na liście: (1)

Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)

Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (1)

Wzory liczba obiektów na liście: (1)