Zm.: rozporządzenie w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urzędu Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2004.87.817

Akt jednorazowy

Wersja od: 28 kwietnia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 22 kwietnia 2004 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urzędu Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu

Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej oraz ich rodzin (Dz. U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 20 sierpnia 2003 r. w sprawie orzekania o inwalidztwie funkcjonariuszy Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu, emerytów i rencistów Urzędu Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego i Agencji Wywiadu (Dz. U. Nr 160, poz. 1552) wprowadza się następujące zmiany:

1) w § 20 po ust. 4 dodaje się ust. 5 w brzmieniu:

"5. Wraz z orzeczeniem, o którym mowa w ust. 1 i 3, osoba skierowana lub uprawniony wnioskodawca otrzymuje wypis z treści orzeczenia, którego wzór określa odpowiednio załącznik nr 3a lub 4a do rozporządzenia.";

2) w § 31 w ust. 4 zdanie drugie otrzymuje brzmienie:

"Przepisy § 18, 19, 20 ust. 5 oraz § 21 i 22 stosuje się odpowiednio.".

§ 2. Załączniki nr 3a i 4a stanowią odpowiednio załączniki nr 1 i 2 do niniejszego rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WYPIS Z TREŚCI ORZECZENIA NR .... /....

.............................. .....................

(pieczęć nagłówkowa komisji (miejscowość i data)

lekarskiej)

.... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr¹ .... AGENCJI ........

w ........

W sprawie Pana(i): ............................................

data urodzenia: ...............................................

adres zamieszkania: ...........................................

orzeczeniem ....................... Komisji Lekarskiej nr¹ ....

AGENCJI ........................... w .........................

stwierdzono, co następuje:

1. Stopień zdolności do służby: ...............................

Badany jest zdolny^* - częściowo niezdolny^* - całkowicie

niezdolny^* do pracy.

2. Związek schorzeń (niezdolności do służby) ze służbą:

istnieje^* - nie istnieje^*.

3. Nie stwierdzono podstaw do zaliczenia badanego do jednej z

grup inwalidztwa^* - zalicza się badanego do ...............

grupy inwalidztwa^*.

4. Inwalidztwo pozostaje^* - nie pozostaje^* w związku ze służbą.

5. Inwalidztwo pozostaje^* - nie pozostaje^* w związku z chorobą^*

- wypadkiem^* pozostającą(ym)^* w związku ze szczególnymi

właściwościami lub warunkami służby.

6. Zalicza się badanego do .................. grupy inwalidztwa

z tytułu schorzeń narządów ruchu^* - wzroku^* - słuchu^*.

7. Badany wymaga^* - nie wymaga^* opieki innej osoby.

8. Inwalidztwo istnieje od: ...................................

9. Inwalidztwo jest trwałe* - okresowe*; termin badania

kontrolnego^*: ..............................................

^* Niepotrzebne skreślić.

Przewodniczący komisji lekarskiej:

mp. ..................................

(imienna pieczątka i podpis)

¹ Nr wpisuje właściwa regionalna komisja lekarska.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

WYPIS Z TREŚCI ORZECZENIA NR .... /....

.............................. .....................

(pieczęć nagłówkowa komisji (miejscowość i data)

lekarskiej)

.... KOMISJI LEKARSKIEJ Nr¹ .... AGENCJI ........

w ........

Komisja w składzie: przewodniczący ..........................

członkowie: 1) ..........................

2) ..........................

na wniosek: ...................................................

w sprawie ustalenia związku śmierci ze służbą stwierdza:

1. Imię, nazwisko i imiona rodziców: ..........................

2. Adres zamieszkania: ........................................

3. Stopień²: ..................................................

4. Przydział służbowy²: .......................................

5. Data i miejsce urodzenia: .............. nr PESEL: .........

6. Data wstąpienia do służby: .................................

7. Data zwolnienia ze służby: .................................

8. Data zgonu: ................................................

9. Przyczyna zgonu (na podstawie dokumentacji): ...............

............................................................

10. Związek śmierci ze służbą: ................................

Przewodniczący komisji lekarskiej:

mp. ..................................

(imienna pieczątka i podpis)

¹ Nr wpisuje właściwa regionalna komisja lekarska.

² Dotyczy funkcjonariusza.