Zm.: rozporządzenie w sprawie nadawania Krzyża Zesłańców Sybiru.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.186.1103

Akt jednorazowy

Wersja od: 6 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

z dnia 4 sierpnia 2011 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie nadawania Krzyża Zesłańców Sybiru

Na podstawie art. 6 ustawy z dnia 17 października 2003 r. o ustanowieniu Krzyża Zesłańców Sybiru (Dz. U. Nr 225, poz. 2230) zarządza się, co następuje:

§ 1. W rozporządzeniu Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 12 stycznia 2004 r. w sprawie nadawania Krzyża Zesłańców Sybiru (Dz. U. Nr 13, poz. 112) załączniki nr 1 i 2 otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1 i 2 do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

 WZÓR WNIOSKU O NADANIE KRZYŻA ZESŁAŃCÓW SYBIRU

............................ (jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek)								.............. (miejscowość)
Nr .....				.................... (data sporządzenia wniosku)				nr egz ....... (należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis "egzemplarz pojedynczy")
należy wypełnić pismem drukowanym								nr rejestru
WNIOSEK o nadanie KRZYŻA ZESŁAŃCÓW SYBIRU								......... .........../KZS
								nr pozycji w wykazie
1. Nr PESEL
2. Nazwisko (należy wypełnić dużymi literami)							3. Imiona (należy wypełnić dużymi literami)
4. Imię ojca (należy wypełnić dużymi literami)							5. Imię i nazwisko rodowe matki (należy wypełnić dużymi literami)
6. Data urodzenia (rok) (miesiąc) (dzień)			7. Miejsce urodzenia						8. Obywatelstwo
9. Miejsce zameldowania na pobyt stały
(województwo)					(miasto - dzielnica - gmina)
(kod pocztowy i miejscowość)				(ulica)				(nr domu)		(nr mieszkania)
10. Dokument tożsamości
(nazwa dokumentu)		(seria)			(numer)			(nazwa wystawcy dokumentu)
11. Poprzednie nazwiska (rodowe, z poprzedniego małżeństwa lub sprzed zmiany w trybie administracyjnym)
12. Adnotacje Kancelarii Prezydenta RP
										strona 1/2
						nr egz. ......... (należy podać numer egzemplarza lub umieścić napis "egzemplarz pojedynczy")
13.	Uzasadnienie wniosku: (wielkość czcionki minimum 10 pkt)
14.	Związek lub stowarzyszenie kombatanckie występujące z inicjatywą nadania Krzyża Zesłańców Sybiru
(pieczęć)
(data)						(imię, nazwisko i podpis osoby uprawnionej do występowania w imieniu związku lub stowarzyszenia)
15.	Wnoszę o nadanie Krzyża Zesłańców Sybiru
(pieczęć)
(data)						(podpis ministra)
nazwisko, imię i telefon osoby, która sporządziła wniosek
						strona 2 / 2

ZAŁĄCZNIK Nr  2

 WZÓR WYKAZU WNIOSKÓW O NADANIE KRZYŻA ZESŁAŃCÓW SYBIRU

pierwsza strona wykazu

............................................................. ........................................................

(jednostka organizacyjna (miejscowość i data

sporządzająca wykaz) sporządzenia wykazu)

nr egzemplarza ...............................................................

(należy podać numer egzemplarza lub

Nr .......... umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")

należy wypełnić pismem drukowanym

WYKAZ WNIOSKÓW O NADANIE

KRZYŻA ZESŁAŃCÓW SYBIRU

Wnioski przedstawia ................................................................................................................

Przewidywany termin wręczenia odznak nadanego Krzyża ........................................................

Przedstawia się ogółem ................ wniosków.

Lp.	Nazwisko	Imiona	K - kobieta M - mężczyzna	Rok urodzenia

str .../...

(numer strony wykazu / liczba stron

całego wykazu)

druga i kolejne strony wykazu

nr egzemplarza ..............................

(należy podać numer egzemplarza lub

umieścić napis: "egzemplarz pojedynczy")

Lp.	Nazwisko	Imiona	K - kobieta M - mężczyzna	Rok urodzenia

str. .../...

(numer kolejnej strony wykazu / liczba

stron całego wykazu)

ostatnia strona wykazu

nr egzemplarza ......................

(należy podać numer egzemplarza lub umieścić

napis: "egzemplarz pojedynczy")

Lp.	Nazwisko	Imiona	K - kobieta M - mężczyzna	Rok urodzenia

Zał. ...... wypełnionych dwustronnie wniosków

Nr ewidencji: ................................................................................................................................

(należy podać numery ewidencji, pod jakimi zostały zarejestrowane załączone

wnioski)

(pieczęć) (podpis ministra)

str. .../..

(numer ostatniej strony wykazu / liczba

stron całego wykazu)

nazwisko, imię i telefon osoby,

która sporządziła wykaz ....................................