§ 3. - Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenie naprawy wyrobu medycznego.
Dziennik Ustaw
Dz.U.2023.2334 t.j.
Akt obowiązujący Wersja od: 27 października 2023 r.
§ 3.
Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:1)
identyfikator zlecenia, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej - dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;2)
szczegółowe dane pacjenta:a)
określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu - w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,b)
symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,c)
rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;3)
informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:a)
kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach,b)
rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie - jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła;4)
szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:a)
grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,b)
identyfikator zlecenia, na podstawie którego wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,c)
umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,d)
nazwę naprawianego wyrobu medycznego, producenta, model, nazwę handlową, kod UDI, a w przypadku jego braku - numer seryjny wyrobu medycznego albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny;5)
informacje dotyczące weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego:a)
datę weryfikacji i jej wynik, a w przypadku weryfikacji negatywnej - wskazanie jej przyczyny,b)
datę, od której zlecenie może zostać przyjęte do realizacji, i końcową datę realizacji tego zlecenia,c)
limit ceny naprawy wyrobu medycznego,d)
kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,e)
kod naprawy wyrobu medycznego,f)
informację o okresie wydłużenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,g)
informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1-3 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej - także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;6)
potwierdzenie udzielenia pacjentowi informacji o wydłużeniu okresu użytkowania wyrobu medycznego proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy;7)
(uchylony);8)
(uchylony);9)
inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;10)
datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;11)
dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:a)
nazwę,b)
REGON,c)
adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,d)
numer umowy z NFZ;12)
informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:a)
sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,b)
dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;13)
informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:a)
informacje o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,b)
dane identyfikujące dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, o których mowa w pkt 3 lit. b;13a)
informacje o wysokości limitu finansowania naprawy wyrobu medycznego ze środków publicznych;14)
informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:a)
opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,b)
łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,c)
kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,d)
dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,e)
okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;15)
informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:a)
datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,b)
imię (imiona) i nazwisko osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;16)
informacje dotyczące odbioru naprawionego wyrobu medycznego:a)
w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny - określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu - w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,b)
w zakresie innych danych:–
informację o dacie odbioru naprawionego wyrobu medycznego,–
imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny.