§ 3. - Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenie naprawy wyrobu medycznego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.1555

Akt utracił moc

Wersja od: 19 sierpnia 2019 r.

§ 3. Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:

1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez NFZ w celu identyfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego;

2) szczegółowe dane pacjenta:

a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu - w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c) rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;

3) informację o posiadaniu uprawnień dodatkowych;

4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:

a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

b) numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,

c) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

d) nazwę naprawianego wyrobu medycznego, wytwórcę, model, nazwę handlową, numer seryjny, jeżeli dotyczy;

5) informacje umożliwiające weryfikację zlecenia naprawy wyrobu medycznego:

a) informacje potwierdzające dokonanie weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego przez wskazanie daty weryfikacji,

b) informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy zostało potwierdzone uprawnienie do naprawy wyrobu medycznego; w przypadku odmowy naprawy wyrobu medycznego - informację o przyczynie odmowy naprawy wyrobu medycznego,

c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,

d) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,

e) kod naprawy wyrobu medycznego;

6) informację mającą na celu poinformowanie pacjenta, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca, wraz ze wskazaniem okresu, o który okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu;

7) datę oraz czytelny podpis pacjenta potwierdzający zapoznanie się z informacją, o której mowa w pkt 6;

8) informację o weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej - podpis, imię (imiona) i nazwisko pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;

9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;

10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;

11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:

a) nazwę,

b) REGON,

c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie naprawy wyrobu medycznego jest realizowane,

d) numer umowy z NFZ;

12) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;

13) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta uprawnień dodatkowych:

a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,

b) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, jeżeli dotyczy,

c) informacje o wysokości limitu finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego;

14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:

a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,

b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,

c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,

d) dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,

e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;

15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:

a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,

b) imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;

16) informacje dotyczące potwierdzenia odbioru naprawionego wyrobu medycznego:

a) w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny - określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu - w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) w zakresie innych danych:

– datę odbioru naprawionego wyrobu medycznego,

– czytelny podpis osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny zawierający imię (imiona) i nazwisko.