Zgłaszanie dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.
Dz.U.2019.2465
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 16 grudnia 2019 r.
w sprawie zgłaszania dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
BIOLOGICZNE CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE PODLEGAJĄCE OBOWIĄZKOWI ZGŁOSZENIA ORAZ PRZESŁANKI DOKONYWANIA ZGŁOSZENIA DODATNICH WYNIKÓW BADAŃ W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH
BIOLOGICZNE CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE PODLEGAJĄCE OBOWIĄZKOWI ZGŁOSZENIA ORAZ PRZESŁANKI DOKONYWANIA ZGŁOSZENIA DODATNICH WYNIKÓW BADAŃ W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH
CZĘŚĆ I.
BIOLOGICZNE CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE, KTÓRYCH ZGŁOSZENIA SĄ DOKONYWANE TELEFONICZNIE I POTWIERDZANE W POSTACI PAPIEROWEJ LUB ELEKTRONICZNEJ:
BIOLOGICZNE CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE, KTÓRYCH ZGŁOSZENIA SĄ DOKONYWANE TELEFONICZNIE I POTWIERDZANE W POSTACI PAPIEROWEJ LUB ELEKTRONICZNEJ:
Lp. | Biologiczny czynnik chorobotwórczy podlegający obowiązkowi zgłoszenia | Przesłanki dokonywania zgłoszenia dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych |
1. | Bacillus anthracis (laseczka wąglika) | - izolacja Bacillus anthracis z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Bacillus anthracis w materiale klinicznym |
2. | Brucella spp. | - izolacja patogenicznego szczepu Brucella spp. z materiału klinicznego - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw patogenicznemu szczepowi Brucella spp. - wykrycie kwasu nukleinowego patogenicznego szczepu Brucella spp. |
3. | Corynebacterium diphtheriae Corynebacterium ulcerans Corynebacterium pseudotuberculosis (maczugowiec błonicy) | - izolacja z materiału klinicznego maczugowców wytwarzających toksynę błoniczą (wykazane testem potwierdzenia) |
4. | Coxiella burnetii | - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Coxiella burnetii (IgG lub IgM faza II) - izolacja Coxiella burnetii w materiale klinicznym - wykrycie kwasu nukleinowego Coxiella burnetii w materiale klinicznym |
5. | Koronawirus MERS | - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa w materiale klinicznym |
6. | Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) | - izolacja Neisseria meningitidis z każdego materiału klinicznego z wyjątkiem wymazu z nosogardła - wykrycie kwasu nukleinowego Neisseria meningitidis w każdym materiale klinicznym z wyjątkiem wymazu z nosogardła - wykrycie antygenu Neisseria meningitidis w płynie mózgowo-rdzeniowym - wykrycie dwoinek Gram-ujemnych w płynie mózgowo-rdzeniowym (preparat bezpośredni) |
7. | Vibrio cholerae (przecinkowiec cholery) | - izolacja Vibrio cholerae O1 lub O139 z materiału klinicznego i potwierdzenie jego toksynotwórczości - wykrycie w kwasie nukleinowym Vibrio cholerae genu warunkującego toksynotwórczość szczepu |
8. | Wirus Ebola | - izolacja wirusa Ebola z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa Ebola w materiale klinicznym |
9. | Wirus grypy - szczep nowy lub niesubtypowalny | - wykrycie kwasu nukleinowego niesubtypowalnego wirusa grypy typu A lub typu B w materiale klinicznym |
10. | Wirus grypy ptaków u ludzi | - izolacja podtypów H5 lub H7 wirusów grypy ptaków (H5N1, H7N9, H5N6, H5N8) z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego podtypów H5 lub H7 wirusów grypy ptaków (H5N1, H7N9, H5N6, H5N8) w materiale klinicznym - wzrost miana swoistych przeciwciał przeciw podtypom H5 lub H7 wirusów grypy (H5N1, H7N9, H5N6, H5N8) (co najmniej czterokrotny wzrost poziomu swoistych przeciwciał lub wysokie miano swoistych przeciwciał w pojedynczym oznaczeniu) |
11. | Wirus odry | - izolacja wirusa odry z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa odry w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi odry w klasie IgM - wykrycie w materiale klinicznym antygenu wirusa odry metodą immunofluorescencji bezpośredniej z użyciem swoistych przeciwciał monoklonalnych odry |
12. | Wirusy polio | - izolacja wirusa polio z materiału klinicznego |
13. | Wirusy wywołujące wirusowe gorączki krwotoczne | - izolacja określonego wirusa z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego określonego wirusa w materiale klinicznym |
14. | Yersinia pestis (pałeczka dżumy) | - izolacja Yersinia pestis z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Yersinia pestis w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Yersinia pestis |
CZĘŚĆ II.
BIOLOGICZNE CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE, KTÓRYCH ZGŁOSZENIA SĄ DOKONYWANE W POSTACI ELEKTRONICZNEJ ALBO PAPIEROWEJ, A W PRZYPADKU GDY W OCENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ OKOLICZNOŚCI WYMAGAJĄ LUB MOGĄ WYMAGAĆ PODJĘCIA PRZEZ ORGANY PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ NATYCHMIASTOWYCH DZIAŁAŃ MAJĄCYCH NA CELU OCHRONĘ ZDROWIA PUBLICZNEGO - TELEFONICZNIE:
BIOLOGICZNE CZYNNIKI CHOROBOTWÓRCZE, KTÓRYCH ZGŁOSZENIA SĄ DOKONYWANE W POSTACI ELEKTRONICZNEJ ALBO PAPIEROWEJ, A W PRZYPADKU GDY W OCENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ OKOLICZNOŚCI WYMAGAJĄ LUB MOGĄ WYMAGAĆ PODJĘCIA PRZEZ ORGANY PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI SANITARNEJ NATYCHMIASTOWYCH DZIAŁAŃ MAJĄCYCH NA CELU OCHRONĘ ZDROWIA PUBLICZNEGO - TELEFONICZNIE:
Lp. | Biologiczny czynnik chorobotwórczy podlegający obowiązkowi zgłoszenia | Przesłanki dokonywania zgłoszenia dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych |
1. | Anaplasma sp. | - wykazanie znamiennej dynamiki swoistych przeciwciał przeciw Anaplasma sp. lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym - wykrycie kwasu nukleinowego Anaplasma sp. we krwi |
2. | Bordetella pertussis (pałeczka krztuśca) | - izolacja Bordetella pertusiss z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Bordetella pertusiss w materiale klinicznym - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw toksynie krztuścowej |
3. | Borrelia burgdorferi sensu lato | - wykazanie w płynie mózgowo-rdzeniowym obecności swoistych przeciwciał przeciw Borrelia burgdorferi lub materiału genetycznego |
4. | Burkholderia mallei | - izolacja Burkholderia mallei z materiału klinicznego - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw Burkholderia mallei lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym |
5. | Campylobacter spp. | - izolacja patogenicznego szczepu Campylobacter spp. z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Campylobacter spp. w materiale klinicznym |
6. | Chlamydia trachomatis | - izolacja Chlamydia trachomatis z materiału klinicznego pobranego z układu moczowo-płciowego, z okolic odbytu, ze spojówek lub gardła - wykrycie Chlamydia trachomatis w materiale klinicznym metodą immunofluoroscencji bezpośredniej - wykrycie kwasu nukleinowego Chlamydia trachomatis w materiale klinicznym |
7. | Clostridium botulinum (laseczka jadu kiełbasianego) | - wykrycie toksyny botulinowej w materiale klinicznym w próbie biologicznej lub badaniu immunologicznym - wykrycie genów kodujących neurotoksyny botulinowe w materiale klinicznym - izolacja Clostridium wytwarzającego neurotoksyny botulinowe z materiału klinicznego |
8. | Clostridium difficile | - wykrycie toksyny A lub B Clostridium difficile w materiale klinicznym - izolacja toksynotwórczego szczepu Clostridium difficile z materiału klinicznego - wykrycie genu kodującego wytwarzanie toksyny A lub B Clostridium difficile w materiale klinicznym |
9. | Clostridium perfringens (laseczka zgorzeli gazowej) | - izolacja Clostridium perfringens z materiału klinicznego |
10. | Cryptosporidium (kryptosporydium - pierwotniak układu pokarmowego) | - wykrycie oocyst Cryptosporidium w kale - wykrycie antygenu Cryptosporidium w kale - wykrycie kwasu nukleinowego Cryptosporidium w kale - wykrycie Cryptosporidium w treści jelitowej lub w materiale pobranym z biopsji jelita cienkiego |
11. | Echinococcus granulosus (zarażenie postacią larwalną tasiemca bąblowcowego tworzącego torbiele jednojamowe) | - wykrycie elementów Echinococcus granulosus w materiale klinicznym w badaniu parazytologicznym lub histopatologicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Echinococcus granulosus testem potwierdzenia western-blot - wykrycie kwasu nukleinowego Echinococcus granulosus w materiale klinicznym |
12. | Echinococcus multilocularis (zarażenie postacią larwalną tasiemca bąblowcowego tworzącego torbiele wielojamowe) | - wykrycie elementów Echinococcus multilocularis w materiale klinicznym w badaniu parazytologicznym lub histopatologicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Echinococcus multilocularis testem potwierdzenia western-blot - wykrycie kwasu nukleinowego Echinococcus multilocularis w materiale klinicznym |
13. | Enterobacterales produkujące karbapenemazy (CPE) | - wykrycie CPE w materiale klinicznym |
14. | Escherichia coli (werotoksyczne pałeczki okrężnicy - STEC/VTEC) | - izolacja pałeczki okrężnicy z materiału klinicznego i uzyskanie wyniku dodatniego testu immunologicznego wykrywającego werotoksyny (niezależnie od tego, czy rozpoznano typ serologiczny szczepu) - wykrycie w kwasie nukleinowym szczepu Escherichia coli genu kodującego wytwarzanie werotoksyny - wykrycie wolnej werotoksyny w bezpośrednim badaniu kału testem immunologicznym lub na linii komórkowej Vero, potwierdzone testem neutralizacji |
15. | Francisella tularensis (pałeczka tularemii) | - izolacja Francisella tularensis z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Francisella tularensis w materiale klinicznym - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw Francisella tularensis lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym |
16. | Giardia lamblia (giardia - pierwotniak układu pokarmowego) | - wykrycie obecności cyst/trofozoitów Giardia lamblia w kale - wykrycie antygenu Giardia lamblia w kale - wykrycie kwasu nukleinowego Giardia lamblia w kale - wykrycie obecności form rozwojowych lub kwasu nukleinowego Giardia lamblia w treści dwunastniczej lub materiale z biopsji jelita cienkiego |
17. | Haemophilus influenzae | - izolacja Haemophilus infuenzae z materiału klinicznego pobranego z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe - wykrycie kwasu nukleinowego Haemophilus infuenzae w materiale klinicznym pobranym z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe |
18. | HIV typ 1 i 2 - ludzki wirus niedoboru odporności | - izolacja wirusa z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego RNA wirusa w materiale klinicznym - wykazanie swoistych przeciwciał w teście potwierdzenia (niezależne od tego, czy rozpoznano typ wirusa) - dodatni wynik dwóch testów na przeciwciała EIA, potwierdzony dodatnim wynikiem kolejnego testu EIA innego typu u osoby powyżej 24 miesiąca życia |
19. | Legionella pneumophila (pałeczka legionelozy) | - izolacja pałeczek z rodzaju Legionella spp. z wydzieliny drzewa oskrzelowego lub miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe - wykrycie kwasu nukleinowego Legionella spp. w materiale klinicznym - wykrycie antygenu Legionella pneumophila w moczu - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw pałeczkom z rodzaju Legionella pneumophila lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym |
20. | Leptospira spp. | - izolacja Leptospira interrogans lub dowolnego innego patogenicznego szczepu Leptospira spp. z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Leptospira interrogans lub dowolnego innego patogenicznego szczepu Leptospira spp. w materiale klinicznym - wykazanie obecności Leptospira interrogans lub dowolnego innego patogenicznego szczepu Leptospira spp. w materiale klinicznym metodą immunofluoroscencji - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Leptospira spp. |
21. | Listeria monocytogenes (pałeczka listeriozy) | - izolacja Listeria monocytogenes z materiału klinicznego pobranego z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe, lub z miejsca, które w warunkach prawidłowych nie jest jałowe, od płodu, płodu martwo urodzonego, niemowlęcia lub matki w ciągu 24 godzin od porodu - wykrycie kwasu nukleinowego Listeria monocytogenes w materiale klinicznym pobranym z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe, lub z miejsca, które w warunkach prawidłowych nie jest jałowe, od płodu, płodu martwo urodzonego, niemowlęcia lub matki w ciągu 24 godzin od porodu |
22. | Mycobacterium tuberculosis complex | - wykrycie prątków kwasoopornych w plwocinie lub innym materiale klinicznym pobranym z dróg oddechowych chorego i wykazanie badaniem molekularnym przynależności prątków do kompleksu Mycobacterium tuberculosis (gruźlica w okresie prątkowania) - izolacja z materiału klinicznego prątków należących do kompleksu Mycobacterium tuberculosis - wykrycie wielolekoopomości typu MDR prątków należących do kompleksu Mycobacterium tuberculosis |
23. | Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki) | - wykrycie Neisseria gonorrhoeae w materiale klinicznym (preparat bezpośredni) - izolacja Neisseria gonorrhoeae z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Neisseria gonorrhoeae w materiale klinicznym |
24. | Norowirusy | - wykrycie antygenu norowirusa w materiale klinicznym - wykrycie kwasu nukleinowego norowirusa w materiale klinicznym |
25. | Plasmodium spp. (zarodźce malarii) | - wykrycie obecności zarodźców malarii w rozmazach krwi metodą mikroskopii świetlnej - należy podać gatunek Plasmodium - wykrycie kwasu nukleinowego zarodźców malarii we krwi - należy podać gatunek Plasmodium - wykrycie antygenu zarodźców malarii we krwi - jeżeli to możliwe należy wykonać dalsze badania w celu potwierdzenia/określenia gatunku Plasmodium |
26. | Priony - postać CJD | - stwierdzenie typowych zmian neuropatologicznych w badaniu histopatologicznym lub immunocytochemicznym materiału klinicznego pochodzącego z biopsji mózgu lub pobranego post mortem lub stwierdzenie tych zmian w badaniu mikroskopem elektronowym - wykrycie białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym |
27. | Priony - postać v-CJD | - stwierdzenie typowych zmian neuropatologicznych w badaniu histopatologicznym lub immunocytochemicznym materiału klinicznego pochodzącego z biopsji mózgu lub pobranego post mortem lub stwierdzenie tych zmian w badaniu mikroskopem elektronowym |
28. | Rickettsia prowazekii | - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw riketsjom z grupy duru wysypkowego lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym - wykrycie kwasu nukleinowego Rickettsia prowazekii w materiale klinicznym pobranym ze zmian na skórze lub wykrycie go we krwi |
29. | Rickettsia spp. | - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw riketsjom z grupy gorączek plamistych lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym - wykrycie kwasu nukleinowego Rickettsia spp. w materiale klinicznym pobranym ze zmiany pierwotnej na skórze lub wykrycie go we krwi |
30. | Rotawirusy | - wykrycie antygenu rotawirusa w materiale klinicznym - wykrycie kwasu nukleinowego rotawirusa w materiale klinicznym - izolacja rotawirusa z materiału klinicznego |
31. | Salmonella spp. (odzwierzęce typy serologiczne) | - izolacja pałeczek Salmonella nie-Typhi i nie-Paratyphi A, B, C z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego Salmonella nie-Typhi i nie-Paratyphi A, B, C w materiale klinicznym - typowanie serologiczne |
32. | Salmonella Typhi (pałeczka duru brzusznego) | - izolacja pałeczek duru brzusznego z materiału klinicznego - wykrycie materiału genetycznego pałeczek duru brzusznego w materiale klinicznym - typowanie serologiczne |
33. | Salmonella Paratyphi A, B i C (pałeczki durów rzekomych A, B i C) | - izolacja pałeczek durów rzekomych z materiału klinicznego - wykrycie materiału genetycznego pałeczek duru brzusznego w materiale klinicznym - typowanie serologiczne |
34. | Shigella spp. (pałeczka czerwonki) | - izolacja pałeczek czerwonki z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego pałeczek czerwonki w materiale klinicznym - typowanie serologiczne |
35. | Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc) | - izolacja Streptococcus pneumoniae z materiału klinicznego pobranego z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe - wykrycie kwasu nukleinowego Streptococcus pneumoniae w materiale klinicznym pobranym z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe - wykrycie antygenu Streptococcus pneumoniae w materiale klinicznym pobranym z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe |
36. | Streptococcus pyogenes | - izolacja Streptococcus pyogenes z materiału klinicznego pobranego z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe - wykrycie kwasu nukleinowego Streptococcus pyogenes w materiale klinicznym pobranym z miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe |
37. | Taenia solium (forma tkankowa zarażenia tasiemcem T. solium - wągrzyca) | - wykrycie kwasu nukleinowego Taenia solium w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Teania solium |
38. | Toxoplasma gondii (przypadki zarażenia wrodzonego pierwotniakiem T. gondii) | - wykrycie kwasu nukleinowego Toxoplasma gondii w płynie owodniowym u matki - wykrycie obecności Toxoplasma gondii w płynie mózgowo-rdzeniowym płodu/noworodka - wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM lub IgA przeciw Toxoplasma gondii u noworodka - wykazanie różnego profilu swoistych przeciwciał IgG przeciw Toxoplasma gondii u noworodka i matki w testach westen-blot i ELIFA - wykazanie w prowadzonym od urodzenia monitoringu serologicznym dziecka w wieku 11-12 miesięcy życia utrzymywania się swoistych przeciwciał IgG przeciw Toxoplasma gondii |
39. | Trichinella spp. (włośnie, larwy nicieni gatunków Trichinella) | - wykazanie obecności larw Trichinella spp. w bioptacie mięśnia - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Trichinella spp. testem IFA, ELISA lub western-blot |
40. | Wirus chikungunya | - izolacja wirusa chikungunya z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa chikungunya w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi chikungunya w pojedynczej próbce surowicy oraz potwierdzenie w drodze neutralizacji - stwierdzenie serokonwersji lub czterokrotnego wzrostu miana swoistych przeciwciał przeciw wirusowi chikungunya w dwukrotnych próbkach surowicy |
41. | Wirus denga | - izolacja wirusa dengi z materiału klinicznego - wykrycie antygenu wirusa dengi w materiale klinicznym - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa dengi w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi dengi w pojedynczej próbce surowicy - potwierdzenie obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi dengi w teście neutralizacji - stwierdzenie serokonwersji lub czterokrotnego wzrostu miana swoistych przeciwciał przeciw wirusowi dengi w dwukrotnych próbkach surowicy |
42. | Wirus gorączki Zachodniego Nilu | - izolacja wirusa gorączki Zachodniego Nilu z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa gorączki Zachodniego Nilu w moczu, krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi gorączki Zachodniego Nilu w płynie mózgowo-rdzeniowym - wysokie miano swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi gorączki Zachodniego Nilu oraz wykrycie swoistych przeciwciał IgG przeciw wirusowi gorączki Zachodniego Nilu w surowicy oraz potwierdzenie testem neutralizacji |
43. | Wirus grypy | - izolacja wirusa grypy typu A lub typu B z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa grypy typu A lub typu B w materiale klinicznym - wykrycie antygenu wirusa grypy metodą immunofluorescencji bezpośredniej w materiale klinicznym |
44. | Wirus kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) | - izolacja wirusa KZM z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa KZM w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM oraz IgG przeciw wirusowi KZM we krwi - wykazanie obecności swoistych przeciwciał IgM przeciw wirusowi KZM w płynie mózgowo-rdzeniowym - wykazanie serokonwersji lub czterokrotnego wzrostu miana swoistych przeciwciał przeciw wirusowi KZM w badaniu dwóch próbek surowicy |
45. | Wirus różyczki | - izolacja wirusa różyczki z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa różyczki w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM przeciw wirusowi różyczki - serokonwersja lub wykazanie znamiennego wzrostu poziomu swoistych przeciwciał przeciw wirusowi różyczki w klasie IgG |
46. | Wirus RSV | U dzieci do 2 roku życia: - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa RSV w materiale klinicznym - wykrycie antygenu wirusa RSV w materiale klinicznym |
47. | Wirus świnki (nagminnego zapalenia przyusznic) | - izolacja wirusa świnki z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa świnki w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi świnki w klasie IgM w surowicy lub ślinie - wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw wirusowi świnki |
48. | Wirus wścieklizny | - izolacja wirusa wścieklizny z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa wścieklizny w materiale klinicznym - wykrycie antygenu wirusa wścieklizny metodą immunofluorescencji bezpośredniej w materiale klinicznym - wykazanie testem neutralizacji obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi wścieklizny w surowicy krwi lub płynie mózgowo-rdzeniowym u osób, które nie były szczepione lub nie otrzymały immunoglobuliny |
49. | Wirus zapalenia wątroby typu A (WZW A) | - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa WZW A w materiale klinicznym (surowicy krwi lub stolcu) - wykazanie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM przeciw wirusowi WZW A - wykazanie obecności swoistych przeciwciał łącznie w klasach IgM i IgG przeciw wirusowi WZW A - wzrost miana swoistych przeciwciał przeciw wirusowi WZW A - wykrycie antygenu wirusa WZW A w stolcu |
50. | Wirus zapalenia wątroby typu B (WZW B) | - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa WZW B w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał w klasie IgM przeciw antygenowi rdzeniowemu wirusa WZW B (anti-HBc IgM) - wykrycie antygenu powierzchniowego wirusa WZW B (HBsAg) - wykrycie antygenu e wirusa WZW B (HBeAg) |
51. | Wirus zapalenia wątroby typu C (WZW C) | - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa WZW C w materiale klinicznym - wykrycie antygenu rdzeniowego wirusa WZW C w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi WZW C, potwierdzone testem potwierdzającym obecność swoistych przeciwciał przeciw wirusowi WZW C u osób starszych niż 18 miesięcy |
52. | Wirus żółtej gorączki | - izolacja wirusa żółtej gorączki z materiału klinicznego - wykrycie kwasu nukleinowego wirusa żółtej gorączki w materiale klinicznym - wykrycie antygenu wirusa żółtej gorączki w materiale klinicznym - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw wirusowi żółtej gorączki w materiale klinicznym |
53. | Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis (pałeczki jersiniozy) | - izolacja Yersinia pseudotuberculosis lub patogenicznego szczepu pałeczki Yersinia enterocolitica z materiału klinicznego - wykrycie genów patogenności Yersinia enterocolitica lub Yersinia pseudotuberculosis w materiale klinicznym |
54. | Treponema pallidum (krętek blady) | - wykrycie Treponema pallidum w wydzielinie lub tkance pobranej ze zmiany pierwotnej lub wykwitów kiły II-rzędowej w badaniu mikroskopowym w ciemnym polu widzenia (preparat bezpośredni) - wykrycie Treponema pallidum w materiale klinicznym (wydzielinie lub tkance pobranej ze zmiany pierwotnej) metodą immunofluorescencji - wykrycie kwasu nukleinowego Treponema pallidum w wydzielinie lub tkance pobranej ze zmiany - wykazanie obecności swoistych przeciwciał przeciw Treponema pallidum metodą testu przesiewowego (krętkowego lub niekrętkowego) oraz dodatkowo wykazanie swoistych przeciwciał przeciw Treponema pallidum innym testem |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH
Nazwa i adres laboratorium1) | ZLB-1 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych2) | Adresaci: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w .................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego3) | Uwagi: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Część I. Numer księgi rejestrowej | 1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Część II. TERYT siedziby | 2) Nie dotyczy dodatnich wyników badań w kierunku gruźlicy i ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) – zgłaszanych na innych formularzach. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Część VII. Komórka organizacyjna | 3) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. WYNIK BADANIA | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Rozpoznany biologiczny czynnik chorobotwórczy: ............................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Rodzaj badanej próbki / pobranego materiału diagnostycznego: ....................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Metoda diagnostyczna: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
preparat bezpośredni | izolacja | badanie molekularne | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
badanie stwierdzające obecność antygenu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
badanie stwierdzające obecność/dynamikę swoistych przeciwciał | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
inne (wpisać jakie) ........................................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. DANE OSOBY, U KTÓREJ STWIERDZONO DODATNI WYNIK BADANIA W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CHOROBOTWÓRCZYCH | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Nazwisko | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Imię | 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) | 4. Nr PESEL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu4) | 6. Płeć (M,K) | 7. Obywatelstwo | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres miejsca zamieszkania: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Kod pocztowy | 9. Miejscowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Województwo | 11. Powiat | 12. Gmina | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Ulica | 14. Numer domu | 15. Nr lokalu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Brak danych w zakresie pkt 1–15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. | DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego) | 3. Numer prawa wykonywania zawodu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
.............................................................................................................................................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Numer telefonu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Kod pocztowy | 7. Miejscowość | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Ulica | 9. Numer domu | 10. Numer lokalu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. INNE INFORMACJE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Badana próbka pochodziła: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
od pacjenta leczonego ambulatoryjnie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
od pacjenta hospitalizowanego, jeżeli tak, podać nazwę i adres szpitala: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
................................................................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
od pacjenta na jego zlecenie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
inne, jakie: .............................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Powód wykonania badania | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
diagnostyka kliniczna | badanie pracownicze | ciąża | przyjęcie do szpitala | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
inne badanie przesiewowe | z własnej inicjatywy, bez zlecenia lekarskiego | inny powód, jaki ............................... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Imię i nazwisko ............................................................... | 2. Numer prawa wykonywania zawodu: ...........................………. | 3. Podpis ............................ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Telefon kontaktowy: ....................................................... | 5. E-mail: ....................................................... |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY
Nazwa i adres laboratorium1) | ZLB-2 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku gruźlicy | Adresaci: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w .................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2) | Uwagi: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Część I. Numer księgi rejestrowej | 1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Część II. TERYT siedziby | 2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministr Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Część VII. Komórka organizacyjna | 3) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawi którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I. WYNIK BADANIA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Rozpoznane prątki chorobotwórcze: ................................................................................................................................................. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Rodzaj badanej próbki / pobranego materiału diagnostycznego: ...................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Metoda diagnostyczna: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
preparat bezpośredni | hodowla | badanie molekularne | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
inne (wpisać jakie) ........................................................................ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II. | DANE OSOBY, U KTÓREJ STWIERDZONO DODATNI WYNIK BADANIA W KIERUNKU GRUŹLICY | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Nazwisko | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Imię | 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) | 4. Nr PESEL | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu3) | 6. Płeć (M,K) | 7. Obywatelstwo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres miejsca zamieszkania: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Kod pocztowy | 9. Miejscowość | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Województwo | 11. Powiat | 12. Gmina | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Ulica | 14. Nr domu | 15. Nr lokalu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Brak danych w zakresie pkt 1–15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. | DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego) | 3. Numer prawa wykonywania zawodu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
.............................................................................................................................................................................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Numer telefonu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Kod pocztowy | 7. Miejscowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Ulica | 9. Nr domu | 10. Nr lokalu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. INNE INFORMACJE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Badana próbka pochodziła: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
od pacjenta leczonego ambulatoryjnie | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
od pacjenta hospitalizowanego, jeżeli tak, podać nazwę i adres szpitala: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
od pacjenta na jego zlecenie | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
inne, jakie: .............................................................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Powód wykonania badania | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
diagnostyka kliniczna | badanie pracownicze | ciąża | przyjęcie do szpitala | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
inne badanie przesiewowe | z własnej inicjatywy, bez zlecenia lekarskiego | inny powód, jaki ............................... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V. DANE ZGŁASZAJĄCEGO KIEROWNIKA LABORATORIUM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Imię i nazwisko ...................................... | 2. Numer prawa wykonywania zawodu: ..............…. | 3. Podpis ............................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Telefon kontaktowy:.............................. | 5. E-mai........................................ |
)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)
FORMULARZ ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)
Nazwa i adres laboratorium1) | ZLB-3 Zgłoszenie dodatniego wyniku badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) | Adresaci: Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w .................................................... | |||||||||||||||||||||||||||
Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu leczniczego2) | Uwagi: 1) W przypadku dokumentu sporządzonego w postaci papierowej dane mogą być naniesione na dokument w formie pieczątki albo nadruku. 2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2019 r. poz. 173) 3) W przypadku zastrzeżenia danych przez osobę, u której stwierdzono dodatni wynik badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), należy wypełnić wyłącznie pola: Nazwisko i Imię – wpisując INICJAŁY nazwiska i imienia lub pole HASŁO, Wiek i Płeć, a w polu Miejscowość – nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania. 4) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo nazwę i numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych. | ||||||||||||||||||||||||||||
Część 1. Numer księgi rejestrowej | |||||||||||||||||||||||||||||
Część II. TERYT siedziby | |||||||||||||||||||||||||||||
Część VII. Komórka organizacyjna | |||||||||||||||||||||||||||||
I. WYNIK BADANIA | |||||||||||||||||||||||||||||
1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr) | |||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | ||||||||||||||||||||||||||||
2. Typ wirusa: | |||||||||||||||||||||||||||||
HIV-1 | HIV-2 | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Numer badania: ............................................................................................................................................................................... | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Metoda diagnostyczna: | |||||||||||||||||||||||||||||
western-blot | badanie wirusologiczne | badanie molekularne | |||||||||||||||||||||||||||
badanie immunoenzymatyczne EIA | inna (wpisać jaka) ........................................................................ | ||||||||||||||||||||||||||||
II. | DANE OSOBY, U KTÓREJ STWIERDZONO DODATNI WYNIK BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ODPORNOŚCI (HIV)3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Nazwisko/INICJAŁ3) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Imię/ INICJAŁ3) | 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) | 4. Numer PESEL | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Nazwa i numer identyfikacyjny dokumentu4) | 6. Płeć (M,K)3) | 7. Wiek3) | 8. Hasło | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Obywatelstwo | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adres miejsca zamieszkania: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Kod pocztowy | 11. Miejscowość3) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Województwo | 13. Powiat | 14. Gmina | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Ulica | 16. Numer domu | 17. Numer lokalu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Brak danych w zakresie pkt 1–17 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III. | DANE PODMIOTU LECZNICZEGO LUB OSOBY ZLECAJĄCEJ BADANIE: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Nazwisko (lub nazwa podmiotu leczniczego) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Imię (lub nazwa podmiotu leczniczego) | 3. Numer prawa wykonywania zawodu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Nazwa komórki organizacyjnej zakładu leczniczego albo praktyki lekarskiej, w których wystawiono zlecenie lekarskie: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
.............................................................................................................................................................................................................. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Numer telefonu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Kod pocztowy | 7. Miejscowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
– | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Ulica | 9. Numer domu | 10. Numer lokalu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IV. INNE INFORMACJE | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Powód wykonania badania | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
diagnostyka kliniczna w kierunku HIV/AIDS pacjenta leczonego ambulatoryjnie | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
diagnostyka kliniczna w kierunku HIV/AIDS pacjenta hospitalizowanego | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
diagnostyka kliniczna w kierunku zakażenia wertykalnego HIV/AIDS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2a. Badania przesiewowe | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
przyjęcie do szpitala | kobiety ciężarne | pracownicze badania okresowe | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
z ośrodków leczenia uzależnień | osób osadzonych w więzieniach/aresztach | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
pacjentów poradni chorób przenoszonych drogą płciową |
2b. Badanie z inicjatywy osoby badanej: | ||
klient Punktu Konsultacyjno-Diagnostycznego (PKD) ® Nr ankiety PKD ………………………. | ||
bez zlecenia lekarskiego | ||
2c. Inny powód (jaki): .......................................................................................... | ||
V. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (wpisać albo nanieść nadrukiem albo pieczątką) | ||
1. Imię i nazwisko ............................................................... | 2. Numer prawa wykonywania zawodu: ...........................………. | 3. Podpis ............................ |
4. Telefon kontaktowy: ....................................................... | 5. E-mail: ....................................................... |
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »