Zaświadczenia o uzyskanej wygranej oraz ewidencja zaświadczeń i ewidencja wypłaconych (wydanych) wygranych.
Dz.U.2019.2314 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW 1
z dnia 22 czerwca 2010 r.
w sprawie zaświadczeń o uzyskanej wygranej oraz ewidencji zaświadczeń i ewidencji wypłaconych (wydanych) wygranych
ZAŁĄCZNIK
(pełna nazwa podmiotu urządzającego (miejscowość, dzień-miesiąc-rok)
grę hazardową)
ZAŚWIADCZENIE O UZYSKANEJ WYGRANEJ
seria ................ nr ..............
Stwierdza się, że Pan(i) ..................................................................................................................
(imię/imiona i nazwisko)
syn/córka ........................................................................................................................................
(imię ojca)
urodzony(a) .....................................................................................................................................
(dzień-miesiąc-rok) (miejscowość)
legitymujący(a) się dokumentem tożsamości .................................................................................
(rodzaj, numer dokumentu – w tym seria)
oraz posiadający(a) numer PESEL .................................................................................................
(numer PESEL*)
w grze hazardowej ..........................................................................................................................
(rodzaj gry hazardowej)
dnia ..................................... w ........................................................................................................
(dzień-miesiąc-rok) (miejscowość, ośrodek gier, punkt przyjmowania zakładów wzajemnych)
uzyskał(a) wygraną o wartości ........................................................................................................
(cyframi)
słownie ............................................................................................................................................
(kwota słownie)
............................................................. .....................................................................
(podpis żądającego zaświadczenia) (podpis pracownika upoważnionego
przez podmiot urządzający grę hazardową,
z podaniem imienia i nazwiska)
* Jeśli uczestnik gry hazardowej nie posiada numeru PESEL, należy podać adres zamieszkania i obywatelstwo.
Opis techniczny zaświadczenia o wygranej uzyskanej przez uczestnika gry hazardowej:
format – 148 × 210 mm (A 5);
objętość kompletu – oryginał i jeden odpis;
druk – czcionka Times New Roman, różna wielkość czcionek;
papier – oryginał w kolorze białym, odpis w kolorze żółtym, niezawierający
ścieru drzewnego, klejony do pisania, o gramaturze co najmniej
60 g/m2, samokopiujący;
zabezpieczenia – mikrodruk na oryginale i odpisie według polecenia ogólnego;
oprawa – bloki po 20 kompletów, klejone na grzbiecie.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »